Пролежні - в чому небезпека їх освіти і як цього уникнути

Пролежень - це відкрита рана на поверхні шкіри. В особливо запущених випадках вона досягає глибоких м'язових шарів, і характеризується рясними некротичними ураженнями тканин, часто з приєднанням бактеріальних інфекцій. Пролежні утворюються через механічного здавлювання локальної мережі дрібних кровоносних судин при тривалому знаходженні пацієнта в одному положенні. Подібні порушення, як правило, утворюються у лежачих або сидячих хворих, які не можуть або з якихось причин не хочуть регулярно міняти положення свого тіла.

Стадії пролежнів і причини, які сприяють їхній появі

Порушення рухливості - одна з найчастіших причин, що викликають розвиток пролежнів у результаті компресійного впливу на кровоносні судини підшкірної клітковини. Найчастіше пролежні відзначають у слабозорих пацієнтів, які перебувають під наркозом, які страждають важкими психопатологічними станами, що мають в анамнезі тяжкі патології опорно-рухового апарату або центральної нервової системи, що відновлюються після важкої операції або травмування. Пацієнти, в силу ряду причин, не можуть змінювати положення свого тіла досить часто, а вплив власної маси тіла чинить серйозний тиск особливо на ті ділянки шкіри, які випирають над загальною поверхнею.

Другий за значимістю причиною розвитку пролежнів є розрив дрібних кровоносних судин, що живлять певну область тканини, внаслідок перетягування пацієнта по ліжку, витягування з-під нього мокрої білизни або простирадла, а також підсовування судна.

Розрізняють декілька ускладнюють факторів, які, крім усього іншого, сприяють розвитку пролежнів.

Обмеження рухливості суглобів (контрактури) і підвищений тонус скелетних м'язів (спастичність)

Перешкоджають нормальному переміщенню тіла пацієнта. Контрактури суглобів найчастіше виникають при ушкодженнях сухожиль, артритах, рубцевих утвореннях на поверхні шкірного покриву або порушеннях нервової регуляції центрального генезу. Важкі ушкодження церебрального або спинномозкового апарату нерідко призводять до спастичного стану м'язової маси в області кінцівок і черевної порожнини.

Одним з найважливіших стимулів зміни положення тіла є больові відчуття

Різні неврологічні порушення або тривалий прийом знеболюючих препаратів можуть значно знижувати поріг больової чутливості. тим самим не повідомляючи свідомості про необхідність репозиціонування тіла.

Підвищена больова чутливість внаслідок хірургічних або травматичних ран

Це може змушувати пацієнта постійно займати статичне положення.

Значну роль в протистоянні патологічних процесів в результаті передавливания кровоносних судин і нервових закінчень грає фізіологічний стан шкірних покривів

Міцна еластична шкіра має достатню стійкість проти розвитку пролежнів. Навпаки, стоншений, атрофований епітелій в силу зниженою здатності в регенерації досить швидко руйнується при наростаючому дефіциті поживних речовин, що надходять з кров'ю. Такі явища часто виникають при прийомі деяких лікарських засобів, що впливають на водно-сольовий обмін в організмі і гормональні препарати.

Зниження регенеративних функцій шкірного епітелію

Витончення шкірно-епідермального зчленування і органічні деструкції капілярів підшкірної клітковини властиво для пацієнтів старечого віку. Тому розвиток пролежнів у людей похилого віку завжди протікає швидше і загрожує ускладненнями.

Шкіра стає більш сприйнятливою навіть до незначного впливу травматичних сил в результаті деепітелізації, що виникає, як правило, при терті і дії поперечних сил при перетягуванні пацієнта

Постійний вплив підвищеної вологості на шкірні покриви

Може виникати в результаті недостатнього догляду за пацієнтом також призводять до пошкодження зовнішніх шкірних покривів. Ситуація ускладнюється агресивним впливом речовин, що містяться в калі і сечі пацієнта.

Це - одна з основних причин розвитку патогенної мікрофлори в утворилися виразкових ураженнях на шкірних покривах. Температура і вологість виразкового вогнища створює найсприятливіших умов для розвитку патогенних мікроорганізмів. досить стійких до місцевої терапії антибіотиками. Занедбаність подібних процесів нерідко призводить до переходу від локалізованого гнійно-інфекційного процесу до генералізованої формі. У ослаблених хворих часто розвиваються бактеріємія, сепсис, міонекроза або гангрена.

Недоїдання, недостатня кількість білка в їжі, а також анемія

Відображають загальний стан пацієнта до стійкості проти уражень шкірних покривів інфекційного і неінфекційного типу. Погане харчування пригнічує можливості імунної системи організму проти впливу патогенних факторів. Крім того, анемія призводить до поганої вантажопідйомності кисню еритроцитами. Ситуація ще більше погіршується з розвитком серцево-судинних патологій і гіповолемії.

Відновлення нормального кровотоку на ишемизированном ділянці, на думку багатьох фахівців, також сприяє пролонгації некротичних процесів. Накопичені в період венозного застою продукти метаболізму поширюються по області впливу, тим самим підвищуючи токсичність на цій ділянці.

У пацієнтів з нормальною чутливістю, мобільністю і відсутністю психопатологічних відхилень пролежні утворюються вкрай рідко. Зворотній зв'язок від підшкірних рецепторів, що сигналізують в головний мозок про починаються ішемічних процесах в області компресійного впливу на кровоносні судини, змушує людину змінювати положення тіла на свідомому чи несвідомому рівні.

Розвиток пролежнів протікає стадийно, причому, чим далі стадія, тим складніше надавати терапевтичний вплив на виразково-некротичні освіти.

Перша стадія характеризується цілісністю шкірних покривів в області компресійного впливу і наявністю стійкої гіперемії тривалий час після виключення тиску.
Друга стадія - гіперемія підшкірної клітковини на тлі ранніх стадій фізичного пошкодження епітеліальних поверхневих шарів. Спостерігають зроговіння і відшарування шкірного епітелію в місці компресійного впливу.
Третя стадія - утворення глибокої, мокрої виразки з повним порушенням всіх шарів шкіри і переходу патологічних процесів некрозу в підшкірну клітковину і м'язову тканину.
Четверта стадія характеризується дуже глибоким поширенням патологічних процесів, аж до кісток і м'язових фасцій.

Патофізіологічні основи утворення пролежнів

Вперше патологічні процеси утворення пролежнів були описані в 1873 році Д. Пагетом, який досить точно визначив розвиток некротичних процесів в результаті здавлювання локальної підмережі дрібних кровоносних судин. На розвиток пролежнів впливає багато факторів, однак в основі процесу завжди лежать ішемічні явища, що призводять до руйнування клітинної мембрани, а в подальшому і до клітинної смерті в результаті недостатності трофіки тканин.

З цієї точки зору, пролежні розвиваються при тривалому, постійному тиску на одну і ту ж область, що порушує кровообіг одного і того ж ділянки тканини.

Для розвитку ішемії необхідно компресійне вплив на артеріальні капіляри не менше, ніж 32 мм ртутного стовпа і від 12 мм - для венозних капілярів.
Передавлювання артеріол сприяє недостатності припливу свіжої крові, насиченої киснем і поживними речовинами, а здавлювання венул істотно ускладнює кров'яної відтік, багатий продуктами тканинного метаболізму.
Відповідно, крім ішемічних проявів, спостерігають ще і застійні процеси в здавлює тканинах. що значно ускладнює патологічний процес.

Зазвичай тканини живого організму в нормі здатні витримувати набагато більший тиск, ніж показники, зазначені вище. Тому сприяє достатня еластичність і міцність клітинних стінок. Однак компресійне вплив на ділянку більше 2 годин перекриває можливості тканин дефіцитом трофіки.

Розвиток пролежнів найчастіше відбувається в областях шкірних покривів, які найбільш щільно стикаються з поверхнями. Документально зафіксовані показники тиску на конкретні анатомічні області пацієнта, в залежності від положення тіла. Так, при лежачому стані найбільш схильними до ризику розвитку пролежнів є:

На них чиниться тиск близько 40-60 мм ртутного стовпа. На груди і коліна припадає близько 50 мм, якщо пацієнт лежить на животі. У сидячому положенні найбільш сильно піддаються компрессионному впливу сідничні горби - близько 100 мм ртутного стовпа. Потрібно відзначити, що конституція людини не відіграє значної ролі в розвитку пролежнів - чим більше людина, тим більше розвинена у нього клітинна строма. Виняток становлять пацієнти з надмірною вагою, проте у них компенсація тиску на судини виконується за допомогою додаткових амортизаційних якостей жирового прошарку.

Після досягнення третьої стадії патологічний процес прискорюється, він характеризується вже більш тяжким ураженням м'язової тканини, яка більш вимоглива до забезпечення киснем і виведення продуктів метаболізму. З цієї причини виставляють термін «точки неповернення» о 2 годині, по закінченню якого починаються незворотні зміни в м'язових тканинах. Що стосується окремо взятих шкірних покривів, то вони можуть витримувати компресійне вплив до 12 годин.

Варто відзначити, що, крім безпосередньої недостатності кров'яного постачання, в здавленим ділянці порушуються процеси регуляції тканинної діяльності через здавлювання нервових закінчень.

Особливості локалізації пролежнів, симптоматика і постановка діагнозу

Пролежні, як правило, описують з точки зору розташування патологічного ділянки і глибини захоплення нижчих тканин.

Близько 70% всіх місць, де пролежні утворюються найчастіше, доводиться на області сідничних горбів, великих крутився стегнової кістки.
На п'яти, гребені клубової кістки, лопатки і ліктьові суглоби припадає близько 15-25%.
Частина, що залишилася процентна частка поширюється на будь-які місця тіла пацієнта, дотичні тривалий час з будь-якими поверхнями. наприклад, при неправильному накладення гіпсових пов'язок.

Варто відзначити, що утворення пролежнів в ротовій порожнині часто зустрічається в області стоматології. Області некротичних процесів частіше виникають в точках тиску зубних протезів, а також в межзубном щелевом просторі на яснах, чому сприяє набивання щільних утворень з харчових мас.

Як правило, постановка діагнозу на пролежень не представляє особливої праці - візуально і органолептичним методом можна з достатнім ступенем впевненості визначити розвиток ішемічних процесів на ділянці, що піддається компрессионному впливу. Однак у випадках, коли не відзначається поліпшень при коректної терапії пролежневих утворень, може знадобитися додаткова діагностика з метою виявлення сторонніх патологій, в тому числі і онкологічного плану. Крім того, необхідно виключення остеомієліту. особливо у випадках глибоких пролежневих поразок тканин.

Якість харчування. як невід'ємний фактор сприятливого пролежневой терапії, визначають наявністю в сироватці крові рівня альбуміну, преальбуміну, трансферина і кількості загального білка.

Біопсію ранових тканин виконують в разі відсутності поліпшень, незважаючи на належний догляд за пролежнями. Це обстеження проводять з метою визначення видових різновидів бактеріальної флори, що заселяють поверхню рани, а також для виключення злоякісного росту клітин. Всякий раз, коли спостерігається загострення пролежня, що знаходиться в стадії ремісії кілька місяців або років, біопсія обов'язково повинна бути виконана. Такий ефект найчастіше спостерігається при розвитку злоякісних процесів в застарілих ранах.

Коротко про лікування і профілактики пролежнів

Варто відзначити, що не існує панацеї лікування пролежнів. Обов'язковий ряд послідовних заходів, що сприяють швидкому позбавленню від розвиваючого патологічного ділянки.

Необхідність максимального відновлення кровообігу і іннервації в місці здавлювання.
Видалення утворилися некротичних мас в патологічному вогнищі.
Сприяння швидкому загоєнню утворилися ран.

Завжди потрібно пам'ятати про те, що поява пролежня - це показник занедбаності пацієнта в плані належного догляду і коректності використовуваної терапії. Тому, якщо пацієнт нездатний самостійно міняти положення тіла, за ним необхідно закріпити обслуговуючий персонал, бажано в особі одного і того ж людини, який завжди буде в курсі індивідуальних особливостей розвитку можливих патологічних процесів. На жаль, в умовах сучасного українського стаціонару, який функціонує за рахунок державної підтримки, це - практично нездійсненне завдання.

У додатковому обслуговуванні потребують абсолютно всі пацієнти, пересування яких обмежена інвалідним кріслом, лежачі хворі, які страждають парезом або паралічем окремих частин тіла, а також хворобами, що знижують рівень мозкової діяльності. Особливу увагу потрібно людям з наступними патологіями:

нетримання сечі і калу;
що знаходяться на стадії виснаження;
які страждають на ожиріння;
хворіють на цукровий діабет;
мають ускладнення інсульту в анамнезі.

Що відносять до основних принципів профілактики розвитку пролежнів?