Профілактика інфекції при хірургічної операції

Операція становить основу сучасного хірургічного лікування.

Розрізняють операції: 1) Не криваві (вправлення вивиху, репозиція перелому) і 2) криваві, при яких за допомогою інструментів порушується цілість покривів і тканин тіла. Коли говорять про операцію, то мають на увазі зазвичай другий вид втручання.

Загальне поняття про гнійної інфекції. Операційна рана, як і будь-яка інша, наприклад отримана при роботі (виробнича), пов'язана з низкою серйозних небезпек. По-перше, нанесення будь-якої рани викликає сильні болі. Ці больові подразнення, що надходять через периферичну нервову систему в центральну, можуть викликати важке ускладнення - травматичний шок. По-друге, будь-яке поранення супроводжується більшим чи меншим кровотечею, і, нарешті, будь-яка рана легко інфікується, т. Е. В неї можуть потрапити мікроби, що викликають гнійне зараження. Все це може викликати важкі ускладнення і навіть призвести хворого до смерті, незалежно від тієї хвороби, з приводу якої проведена операція.

Однак сучасна наука виробила заходи, що дозволяють майже повністю усунути ці небезпеки. До числа таких заходів відноситься, по-перше, знеболювання при операції, по-друге, зупинка кровотечі (гемостаз) і, по-третє, асептика і антисептика. Всі ці заходи носять назву хірургічної профілактики (попередження) на відміну, наприклад, від санітарної профілактики, що попереджає за допомогою відповідних санітарно-гігієнічних заходів розвиток загальних інфекційних захворювань.

Ми почнемо опис хірургічної профілактики з найбільш важливого відділу, а саме з попередження інфекції.

Думка про те, що гнійно-гнильні протягом ран, має таку подібність з гниттям, є результат мікробного зараження, висловлювалася деякими лікарями давно, причому рекомендувалося навіть дотримання чистоти і миття рук як засіб боротьби з післяпологовим зараженням, але необхідність цього не була доведена і ці заходи не проводилися у життя.

Вже Н. І. Пирогов пов'язував утворення гнійних процесів з можливістю потрапляння інфекції (миазм) з навколишнього оточення, вимагав для захисту ран від зараження чистоти в госпіталях і застосовував йодну настойку як антисептичний засіб.

Після робіт французького вченого Пастера, який довів, що бродіння і гниття залежать від життєдіяльності мікробів, наступний крок вперед зробив англійський вчений Лістер, який прийшов до висновку, що запалення і нагноєння залежать від мікробів, що потрапляють в рану з повітря або з предметів, що приходять з нею в зіткнення. Лістер довів вірність своїх положень, застосовуючи антисептичні речовини. Він домігся в ряді випадків загоєння ран без нагноєння, т. Е. Результатів, неймовірних для того часу і викликають навіть сумніви в їх достовірності. Антисептичний метод лікування ран швидко набув широкого поширення. Відкриття збудників гнійного і гнильного (анаероби) зараження переконало хірургів в необхідності застосування антисептичних засобів.

Гноєродниє бактерії. Всі подальші дослідження підтвердили вчення про інфекцію, і ми тепер знаємо, що запалення і нагноєння рани залежать від попадання і розвитку в рані гноєтворних бактерій.

Гнійний процес в рані є вираженням боротьби організму (макроорганізму) з інфекцією (мікроорганізмами). Нагноєння можуть викликати найрізноманітніші мікроби, але найбільш частою причиною його служать так звані коки - мікроби, які мають при дослідженні їх під мікроскопом вид кульок.

Стафілокок. Найбільш часто при гнійних процесах зустрічається стафілокок, або гроздевідное коки, т. Е. Мікроб, що складається з кульок, розташованих купками або у вигляді грон винограду. Велика кількість стафілококів знаходиться в повітрі, в пилу вулиць, будинків, на одязі, на шкірі, волоссі і слизових оболонках, в кишечнику і взагалі майже всюди в природі. Стафілококи переносять висушування і гинуть в киплячій воді тільки через кілька хвилин.

Стрептокок. Другим за значенням гноєтворним мікробом є стрептокок, т. Е. Цепочечний коки, який під мікроскопом має вигляд ланцюжка, що складається з кульок. Він зустрічається там же, де і стафілокок, але не так часто, і так же переносить висушування і короткочасне перебування в киплячій воді.

Інші мікроби. З інших коків треба відзначити диплококки, т. Е. Коки, розташовані попарно, пневмокок, що зустрічається переважно на слизових дихальних шляхів, і гонокок - на слизових статевих і сечових органів.

З паличковидних мікробів іноді викликає нагноєння кишкова і брюшнотифозная паличка, а за певних умов - туберкульозна і паличка синьо-зеленого гною (зараження нею позначається появою синьо-зеленого забарвлення гною).

Анаероби. Величезне значення для перебігу рани, особливо при пораненнях воєнного часу, має потрапляння в рану анаеробної інфекції. Серед анаеробів (бактерій, що живуть за відсутності повітря) особливе значення мають палички правця і мікроби, що викликають газову гангрену і газову флегмону. Зустрічаються ці мікроби в землі, головним чином унавоженной. Значна частина цих мікробів утворює при висушуванні зародки (спори), які не бояться висихання і дезінфікуючих речовин (в розчині сулеми 1: 1000 вони живуть кілька днів) і переносять навіть кип'ятіння протягом кількох хвилин (суперечки правця, газової гангрени). При нагноєнні в рані ми знаходимо часто не один вид, а кілька видів мікробів (змішана інфекція).

Шляхи проникнення інфекції в рану і в організм. Розрізняють два шляхи, проникнення інфекції в рану і в організм - екзогенний і ендогенний.

Під екзогенних розуміють проникнення інфекції ззовні, причому вхідними воротами для гнійної інфекції є найчастіше ушкодження шкіри і слизових оболонок (садна, рани, уколи). Лише іноді інфекція потрапляє і через неушкоджену поверхню покривів, наприклад через сальні залози або волосяні мішечки (фурункул, чиряк); взагалі ж неушкоджені шкірні та слизові покриви перешкоджають проникненню мікробів.

Шляхи проникнення інфекції в рану при випадкових пораненнях можуть бути різними. Бактерії заносяться в рану ранить знаряддям (ніж, голка), з чужорідним тілом, що потрапили в рану (шматки одягу, оскільки), а також з навколишньої шкіри, з порожнини рота або кишки при їх пораненні, з одягу, перев'язувального матеріалу, накладеного на рану , з води, якої нерідко обмивають рани, з рук перев'язують, з інструментів, якими користуються при перев'язках. При операційних ранах, що наносяться рукою хірурга, інфекція може бути внесена з інструментами, перев'язувальних і шовним матеріалом, руками хірурга і з інфікованих (брудних) органів, наприклад при операціях на кишечнику. Взагалі бактерії можуть бути внесені всіма тими предметами, які стикаються з місцем поранення; що виникає таким чином інфекція називається контактної.

Екзогенний механізм потрапляння інфекції в рану - потрапляння бактерій з повітря разом з пилом (повітряна інфекція). У величезній своїй частині мікроби, що знаходяться на частинках пилу в повітрі, відносяться до неболезнетворним (сапрофитам) і лише деякі з них - до гноєтворним мікробам.

Можна виділити ще крапельну інфекцію, кілька відрізняється від попередньої. При цьому виді інфекції бактерії розбризкуються разом зі слиною при гучному розмові, кашлі і чханні. Крапельки слини у вигляді маленьких бульбашок, що містять величезну кількість бактерій, нерідко патогенних (заразних), носяться в повітрі. Особливо небезпечна крапельна інфекція при наявності карієсу зубів і при захворюванні горла (грип. Ангіна).

Інфекція, внесена з матеріалом для шва (имплантационная), нерідко виявляється не в перші дні після операції, а в наступні часи, іноді на 2-3-му тижні і навіть пізніше.

Іноді джерелом зараження можуть бути гнійні процеси в організмі хворого, звідки бактерії можуть бути перенесені струмом лімфи або крові. Такий шлях, коли інфекція поширюється з вогнища, розташованого в будь-якій області тіла, або, потрапивши в одну ділянку тіла, переноситься і викликає захворювання в іншій ділянці, називається ендогенних. Як тільки що було зазначено, поширюватися інфекція може як по лімфатичних судинах (лімфогенна інфекція), так і потоком крові (гематогенная інфекція). Ця обставина змушує хірургів уникати оперативних втручань, якщо вони не є невідкладними, у хворого, у якого є який-небудь гнійний процес навіть у віддаленій від операційного поля області, особливо при наявності ангіни або незабаром після перенесеної ангіни, грипу і т. П.

У деяких випадках інфекція тривалий час може залишатися в тканинах, не даючи знати про себе, наприклад тоді, коли при загоєнні рани бактерії виявляються як би «замуровані» сполучною тканиною. Це так звана дрімаючі в області рубців або спайок інфекція, яка під впливом удару або повторної операції в області рубця, а також при різкому ослабленні організму може дати важке гнійне захворювання.

Для попередження спалахів такої дрімає інфекції намагаються повторні операції після гнійного процесу робити не раніше ніж через півроку. Протягом зазначеного часу проводять фізіотерапевтичне лікування, що сприяє прискоренню розсмоктування інфекційного вогнища і тим самим зменшенню можливості спалаху інфекції.

Вірулентність мікробів. У розвитку інфекції відіграє роль і неоднакова хвороботворна сила (вірулентність) гнійних мікробів. Гнійні мікроби (наприклад коки), піддавалися тривалого висушування і особливо дії світла, наприклад знаходилися в повітрі світлою і чистою операційної, при попаданні в рану не викличуть гнійного захворювання. Їх вірулентність, здатність жити і розмножуватися, буде така слабка, що вони загинуть перш, ніж розвинеться гнійний процес в рані.

Вірулентність ж бактерій, що знаходяться в краплі гною з рани хворого з важким гнійним процесом, наприклад з явищами гнійного зараження, така, що вони здатні викликати важке, а іноді і згубне захворювання. Це - гнійні мікроби, вірулентність яких посилилася при сприятливих умовах розвитку в гнійної рани.

За часів Листера в перев'язувальних та операційних розбризкувався розчин карболової кислоти, щоб убити бактерій в повітрі. Тепер ми цього не робимо, тому що бактерії, що знаходяться в повітрі сучасної чистої і світлої операційної, представляють невелику небезпеку для ран через їхню слабку вірулентності. Нам доводиться зважати на можливість такої інфекції головним чином при операціях, які потребують особливо ретельної асептики, а також в тих випадках, коли можливість забруднення повітря значна (наприклад, при операції в перев'язочній або операційній, коли в ній виробляють і гнійні, і чисті операції).

Велике значення має характер інфекції, що потрапила в рану, так як деякі мікроби мають велику вірулентністю. Особливо небезпечними в цьому відношенні вважаються анаероби, потім стрептококи і стафілококи.

Бактерії, що знаходяться на шкірі наших рук, одягу, шкірі хворого і різних предметах, що оточують нас, досить вірулентніші, щоб викликати важкі ураження; особливо ж небезпечні бактерії з гнійних ран, з інструментів і рук медичного персоналу, що стикалися з гноєм.

Однак потрапляння в організм мікробів і навіть їх розмноження ще не є захворювання. Для його виникнення вирішальне значення має загальний стан організму і його реактивні здібності, які визначаються головним чином нервовою системою.

Розвитку гнійного процесу сприяють: виснаження хворого внаслідок тривалого недостатнього харчування, сильне фізичне перевтома, недокрів'я, пригніченість психіки хворого і нервові розлади. Величезний вплив на розвиток інфекції надають хронічні захворювання, хвороби обміну, хронічні інфекції (сифіліс. Туберкульоз), хронічні інтоксикації (алкоголізм). Дуже бурхливо, швидко і важкий перебіг гнійна інфекція у хворих на діабет.

Особливо важко протікає захворювання при проникненні гнійної інфекції в такі області, тканини і органи, як мозкові оболонки, порожнина суглоба, місце перелому і ін. З місцевих умов, що сприяють зараженню, необхідно вказати на пошкодження тканин від удару, опіку, ураження хімічними речовинами і від інших причин. Забиті рани, слабо реагуючи на наявність інфекції, нагнаиваются набагато частіше, ніж рани різані, при яких тканини мало пошкоджуються. Кров, що скупчилася в місці пошкодження, а також мертві, розтрощені тканини представляють собою сприятливе середовище для розвитку інфекції.