Поради по оцінці парадоксального пульсу і її характеристиці

1. Що таке парадоксальний пульс?

Посилення фізіологічних коливань систолічного артеріального тиску (діастолічний майже не змінюється): зниження на вдиху і підвищення на видиху. При деяких станах ці коливання перевищують фізіологічні і стають помітними при пальпації пульсу периферичних артерій. На видиху пульсові поштовхи посилюються, на вдиху - слабшають, іноді до невідчутних.

2. Яку різницю систолічного тиску вдається вловити пальпаторно?

3. Чому виник термін парадоксальний пульс?

Тому що інтенсивність пульсовиххвиль не залежить від частоти серцевих скорочень. Вибір терміна приписують Куссмауль, який в 1873 р описав випадок такого значного зниження систолічного артеріального тиску на вдиху, що периферичний пульс повністю пропадав, але верхівковий пульс зберігався, і свідомість хворий не втрачав. Він назвав цей феномен латинським терміном pulsus respiratione intermittens (перемежовується пульс, залежить від фаз дихання).

Насправді парадоксальний пульс першим в 1969 р описав корнуельський лікар Річард Лавер [Richard Lower], який спостерігав його гемодинамічні. Згодом англійський лікар Флойер [Floyer] (той самий, який запропонував використовувати для підрахунку частоти серцевих скорочень кишеньковий годинник) описав його при бронхіальній астмі, але ще раніше, в 1850 році таке ж спостереження провів Виллиам [William].

Зараз цей термін видається застарілим, так як він не відображає не тільки фізіологічну природу феномена (посилення природних перепадів тиску систоли), але і підказку, що вловити його легше не шляхом пальпації периферичного пульсу, а шляхом вимірювання артеріального тиску.

4. Яка фізіологічна природа парадоксального пульсу?

Очевидне зміна наповнення пульсу (інтенсивності пульсової хвилі) внаслідок більш вираженого, ніж в нормі, зниження систолічного артеріального тиску на вдиху.

• Зниження внутрішньогрудинного тиску на вдиху приводить до підвищення венозного повернення в правий шлуночок. Венозний повернення з легких в лівий шлуночок, навпаки, зменшується через збільшення кровонаповнення розправлених легких і зміщення міжшлуночкової перегородки вліво. Зменшення кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка тягне за собою зменшення його ударного обсягу і відповідне зниження систолічного артеріального тиску.

• На видиху наповнення лівого шлуночка збільшується за рахунок «видавлювання» крові при спадении легких і зміщення міжшлуночкової перегородки вправо. Відповідно, збільшуються ударний обсяг лівого шлуночка і систолічний артеріальний тиск.

Описані зміни гемодинаміки протягом дихального циклу - явище фізіологічне, але при деяких станах вони перевищують нормальні настільки, що тягнуть за собою явні коливання систолічного артеріального тиску і наповнення пульсу.

Одночасна реєстрація ЕКГ, швидкості кровотоку в верхньої порожнистої вени (ВПВ), тиску в плечовій артерії (ПА) і пневмограмми (ПНЕВМО) у хворого із здавленням серця і пароксизмальним пульсом. Відхилення донизу пневмограмми відповідає вдиху, в цей час швидкість кровотоку в ВПВ підвищується і артеріальний тиск знижується (парадоксальний пульс).
Артеріальний тиск підтримується під час тривалої дихальної паузи.

5. Як виявити парадоксальний пульс?

• Лікар повинен розташуватися біля ліжка обстежуваного так, щоб бачити дихальні руху і стовпчик сфигмоманометра.

• Не слід просити обстежуваного дихати глибше, так як це може спровокувати парадоксальний пульс навіть при повному здоров'ї.

• Надувати манжету сфигмоманометра слід до повного зникнення тонів Короткова.

• Спускати повітря з манжети слід дуже повільно, щоб встигати стежити за дихальними рухами грудної та черевної стінки.

• Почувши перші тони Короткова, слід припинити спускати повітря з манжети і зафіксувати рівень систолічного артеріального тиску, зазначивши, чутні чи тони постійно або тільки на видиху.

• Потім потрібно продовжити дуже повільно спускати повітря до зникнення тонів Короткова як на вдиху, так і на видиху. Зафіксувати рівень діастолічного тиску.

• Різниця показників систолічного тиску на видиху і на вдиху в мм рт. ст. відображає наявність парадоксального пульсу.

6. Чи можна виявити парадоксальний пульс, спостерігаючи коливання стінки артерії?

Так, так як їх зміни обумовлені різницею систолічного артеріального тиску на вдиху і на видиху.

7. На яких, периферичних або центральних, артеріях парадоксальний пульс виявити легше?

На периферичних (найкраще - на променевої, дещо важче - на плечовий або зовнішньої сонної), так як зміни їх коливань завдяки еластичності стінок найбільш виразні. Саме тому на периферичних артеріях виявляти парадоксальний і альтернирующий пульс зручніше, але дуже незручно виявляти малий і повільний пульс.

8. Опишіть вікові межі фізіологічного наявності парадоксального пульсу

Вікові межі - 12,16,21 рік. Справа в тому, що в нормі коливання систолічного артеріального тиску протягом дихального циклу існують у підлітків (як і коливання анионного і осмолярності інтервалів, альвеолярно-артеріального градієнта насичення киснем, симптому Хілла) у віці 12 + 2 років.

Якщо продовжити цю аналогію. можна відзначити, що парадоксальний пульс залишається фізіологічною нормою у підлітків до 16 років (тобто до досягнення віку, з якого в США дозволяють водіння автомобіля). Між 16 і 21 роками (тобто до досягнення віку, в якому в США дозволено купувати алкогольні напої) парадоксальний пульс виникає, хоча і не завжди, при:
• Тромбоемболії легеневої артерії.
• правожелудочковую інфаркті міокарда.
• Правошлуночковою серцевої недостатності.
• Комбінованої право- і лівошлуночкової серцевої недостатності.

Коливання систолічного артеріального тиску в зазначених межах можливі також при тампонаді серця і в 30-45% випадків констриктивному перикардиту, не тільки «сухого», а що супроводжується ексудативним компонентом. Після 21 року парадоксальний пульс спостерігається тільки при двох станах: тампонадісерця і астматичному статусі.