Поліміозит, симптоми і лікування
Поліміозит є запалення поперечно мускулатури і шкіри неясної етіології, яке характеризується здебільшого хронічно прогресуючим перебігом. Внутрішні органи уражаються рідко. Досить часто спостерігають поєднання зі злоякісними пухлинами.
Поліміозит частіше розвивається у жінок (2: 1) у віці 5-15 і 30-60 років, однак при різних формах перебігу це співвідношення може змінюватися. Захворювання зустрічається досить рідко: 1 випадок на рік на 200-300 тис. Жителів.
Симптоми. Поліміозит розвивається здебільшого поступово. Самий ранній симптом - м'язова слабкість, яка стає помітною при певних рухах або діяльності за участю мускулатури проксимальних відділів кінцівок, плечового і тазового поясів. При гострому початку часто спостерігають загальні симптоми, як при інфекційному захворюванні: підвищення температури тіла, тахікардію, пітливість, головний біль і нездужання. Типові наступні прояви хвороби.
1. міозит. Слабкість поперечно мускулатури - це провідний симптом. При його відсутності діагноз поліміозіта сумнівний. Часто поразка буває симетричним. М'язи стають тестоватость і болючими при пальпації і рухах. Мускулатура тазового пояса і стегон запалюється раніше, ніж плечового пояса. У важких випадках хворий виявляється прикутим до ліжка. При ураженні м'язів глотки і гортані можуть виникнути дисфагія і дисфонія аж до картини бульварного паралічу і явищ аспірації. Надалі розвивається атрофія уражених м'язів з контрактурами. Відкладення солей кальцію в м'язах спостерігають внаслідок гострих кризів миозита в дитинстві. Їх можна також виявити в підшкірному жировому шарі.
2. Зміни шкіри зустрічаються не у всіх випадках. Їх локалізація і час появи не завжди пов'язані з миозитом. Типові вогнища темно-фіолетового або яскраво червоною еритеми, почасти з телеангіектазії. Вона розвивається переважно в, периорбитальной зоні, середньої частини обличчя і над верхньою губою. Особливо характерний темно-червоний набряк верхніх повік. Одночасне ураження мускулатури осіб призводить до ригідності мімічних м'язів, в результаті чого особа набуває сонне і сумний вираз. Досить часто спостерігають лущиться еритематозний дерматит на тильній поверхні кистей, головним чином в області п'ястно-фалангових і міжфалангових суглобів, а також в області колін, ліктів, медіальних щиколоток, особи, потилиці і грудей. Можуть з'являтися зміни, що нагадують склеродермію, а також летюча еритема і ексфоліативний дерматит.
Слизові оболонки уражаються в 20% випадків за типом темно-червоною еритеми, обмежених набряків, везикулезной висипань з розвитком ерозій, множинних некрозів, осередкової, атрофії і т. П.
3. Зміни суглобів. Легкі минущі явища залучення в процес суглобів відзначають майже в 1/3 випадків. Іноді болю і випіт в суглобах кистей бувають ранніми симптомами захворювання. Деструкції спостерігають рідко.
4. Інші дані. На відміну від системний червоний вовчак та склеродермії внутрішні органи при поліміозиті уражаються рідко і в більш легкому ступені, але при ґрунтовному обстеженні хворих зміни все ж виявляють в значному відсотку випадків. Іноді відзначають перехідні форми до склеродермії.
Багаторазово описаний міокардит; ендокард і перикард до процесу залучаються рідко. В судинах спостерігають фібриноїдний некроз, проте він рідко буває причиною розвитку ішемії або некрозу в зоні тканин, що живляться цим посудиною. Досить рідко виявляють зміни в легенях, які полягають в нехарактерному интерстициальном запаленні. Зміни з боку шлунково-кишкового тракту нагадують такі при склеродермії, хоча виникають значно рідше. Це стосується перш за все ураження нижньої третини стравоходу, що не можна змішувати з дисфагією, обумовленої зміною поперечно-смугастої мускулатури верхньої третини. Описано також порушення моторики і всмоктування в тонкій кишці. Іноді відзначають протеинурию і незначну гематурію. Важке ураження нирок спостерігають рідко. У 50% хворих виявляють ознаки залучення в процес печінки, що характеризуються під час гістологічного дослідження розростанням сполучної тканини з помірною круглоклітинна інфільтрацією. У деяких випадках збільшені селезінка і лімфатичні вузли.
Тип I (34%) - поліміозит дорослих. Це найбільш поширена форма. Вона розвивається переважно у жінок 30- 50 років. Початок поступове. Перебіг хронічне прогресуюче.
Тип II (29%) - типовий дерматомиозит. Він виникає на 2-7-му десятилітті життя і протікає з характерними шкірними змінами. Початок захворювання буває гострим або підгострий. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.
Тип III (8,5%) - дерматомиозит або поліміозит із злоякісними пухлинами. Серед хворих переважають чоловіки (3: 1). Найчастіше вражаються особи старше 40 років. Зазвичай захворювання протікає з шкірними змінами.
Тип IV (7%) - поліміозіта дитячого віку. Перебіг захворювання гострий интермиттирующее або частіше хронічно прогресуюче. Як правило, розвиваються важкі контрактури, виразки шкіри, відбувається звапніння. Поразка судин за типом васкуліту (від інфільтрації до проліферації інтими і некротичних змін) обумовлює досить часте залучення в процес внутрішніх органів (шлунково-кишкового тракту, легенів).
Тип V (21%) - поліміозит з симптомами Overlapping-syndrome. Перебіг неухильно прогресує. У м'язах виявляють інфільтрати, що складаються з плазматичних клітин і лімфоцитів. Часто спостерігається синдром Шегрена. За новою класифікацією розрізняють поліміозит, дерматоміозит та поліміозит з неоплазіями.
Лабораторні дані. У багатьох випадках, особливо при важких формах перебігу хвороби, виявляють анемію. Рівень заліза може бути знижений. Іноді розвивається апластична анемія. Число лейкоцитів, як правило, в нормі, а в період гострих криз збільшено. Описано також випадки, що протікають зі збільшенням числа еозинофілів і моноцитів. В термінальній стадії визначають лимфопению. Картина кісткового мозку - зазвичай без змін. Під час гострих криз ШОЕ підвищена, виявляється С-реактивний білок.
Діагноз ставлять на підставі наступних даних:
1. Зміна активності ферментів сироватки, «специфічних» для ураження м'язів.
2. Електромиографические дані:
- фібриляція з загостреними позитивними хвилями;
- комплексні поліфазний потенціали дії невеликої тривалості і низької амплітуди при довільних рухах;
- химерні високочастотні повторювані розряди, які ще більш характерні, ніж попередні зміни.
3. Біопсія м'язів, які зберегли свою функцію. Іноді місце біопсії вибирають за допомогою Міографічний дослідження.
4. Прогресуюче симетричне ураження м'язів тазу і згиначів потилиці з наростаючою слабкістю.
5. Зміни шкіри: «геліотропного висип», ексфоліативний еритематозний дерматит.
Діагноз не викликає сумніву, якщо є три критерії для дерматоміозиту або чотири для поліміозіта, діагноз імовірний при наявності двох або трьох ознак.
Диференціальний діагноз. в тих випадках, коли на передньому плані стоїть ураження м'язів, необхідно виключати такі захворювання: прогресуючу м'язову дистрофію, Myasthenia gravis, стеріодную міопатію і трихіноз, а також запальні, токсичні, метаболічні та травматичні ушкодження м'язів. Часто картину прояснює біопсія. При поширених зміни з боку внутрішніх органів необхідно проводити диференційну діагностику на системний червоний вовчак шляхом імунологічних досліджень.
Перебіг носить різний характер. Тривалість захворювання може становити кілька тижнів або років (в середньому 5 років). Лікування поки не описано, але іноді спостерігають ремісії, які можуть виникати спонтанно.
Хронічно прогресуючий перебіг відзначають частіше, ніж рецидивирующее.
Морфологія. Уражені м'язові волокна виглядають блідими і набряклими.
1. Обмежена дегенерація м'язових волокон аж до повного некрозу. Волокна набухають, втрачають смугастість, руйнуються і фагоцитируются.
2. Процеси регенерації з базофілія цитоплазми, центральним положенням і різною величиною ядер м'язових клітин, а також появою багатоядерних гігантських м'язових клітин.
3. Мононуклеарная інфільтрація між м'язовими волокнами, особливо в області дрібних судин (лімфоцити, почасти плазматичніклітини). Надалі починає переважати інтерстиціальний фіброз. Примітний контраст між вираженим ураженням м'язових волокон і незначною зміною інтерстиціальної тканини. Фибриноидная дегенерація відбувається рідко. Судинні зміни відіграють роль переважно при захворюваннях дитячого віку. Вони можуть досягати ступеня некротизирующего васкуліту.
Зміни шкіри не характерні. У дермі спостерігають скупчення сполучнотканинних ниток, набряклих і частково гомогенізованих. На відміну від склеродермії руйнуються також еластичні волокна. Лімфоцити присутні в невеликій кількості. Відкладення муцина знаходять і в макроскопічно незміненій шкірі. Нерідко відзначають обмежені або поширені відкладення солей вапна в підшкірному жировому шарі, м'язах і сухожиллях. З боку епідермісу спостерігають гіпер- і паракератоз, інтерстиціальний набряк, збільшення вмісту пігменту і інші нетипові зміни.
Етіологія. Етіологія поліміозіта невідома. Часто відзначається невідповідність між змінами м'язових волокон і інтерстиціуму дозволяє припустити, що в патологічний процес спочатку втягується мускулатура. Навряд чи можна дане захворювання відносити до колагенозів. Відомі дві гіпотези етіології поліміозіта.
1. Інфекційно-токсичний генез. З самого початку на підставі гістологічних даних інтенсивно велися пошуки збудника запального процесу. Висловлювалися припущення про зв'язок захворювання з туберкульозом. скарлатиною. вірусними інфекціями і навіть грип. Інтерес до питання про вірусної етіології проявився знову, коли вдалося виявити вірусоподібні структури, що нагадували міксо-, пікорна- і Коксакі-віруси, проте в даний час висновок про роль вірусної інфекції можна вважати передчасним і необгрунтованим. Те Же саме стосується і впливу токсичних речовин.
2. Иммунопатогенез. Абсолютних доказів цієї гіпотези немає, але наводяться наступні аргументи:
- розвиток поліміозіта внаслідок алергічних реакцій, наприклад на пеніцилін, пеніциламін або сульфаніламіди. Однак ці спостереження одиничні і носять випадковий характер;
- плавні переходи до склеродермії, більш часте розвиток поліміозіта в сім'ях осіб, які страждають склеродермией, системний червоний вовчак, хворобою Шегрена і ревматоїдний артрит; поява симптомів, властивих поліміозитом, при системний червоний вовчак та ревматоїдний артрит;
- визначення, як і при інших «коллагенозах», хоча і в незначному відсотку випадків (5-20%), порушень імунної системи, наприклад вироблення АНФ і РФ. Правда, частіше їх виявляють при Overlapping-syndrome;
- відтворюваність експериментальної моделі миозита на кроликах шляхом введення їм гетерологичной сироватки, що містить антитіла до поперечно мускулатури. Спроби виділити ці антитіла при поліміозиті не привели до переконливим результатами. Антитіла, які виявляються в 80% випадків, з такою ж частотою і в такому ж титрі виявляли при м'язової дистрофії, нейрогенних атрофіях і нерідко у здорових людей. У період гострих криз у 40% хворих, перш за все у дітей, визначали відкладення IgM, IgG і С3 в судинній стінці. Їх значення ще неясно, оскільки не встановлені топографічні співвідношення з ділянками ураження м'язів. Відкладення імуноглобулінів і комплементу в пошкоджених м'язових волокна не служать досить надійним критерієм;
- ретельне вивчення захворювання на експериментальних моделях (внутрішньошкірні проби, культури клітин м'язової тканини з додаванням лімфоцитів, тест перенесення лімфоцитів) показало, що більше значення мають реакції клітинного імунітету, ніж антителообразование.
У клініці фактори клітинного імунітету також грають важливу роль. Виявлено підвищення проліферативної активності лімфоцитів в РБТЛ і ефект гальмування міграції лейкоцитів при додаванні в культуру in vitro гомогената м'язів. Лімфоцити хворих поліміозитом цитотоксично вплив на культивовані клітини м'язової тканини. Ці реакції бувають позитивними в 40-95% випадків і частково корелюють зі ступенем активності процесу. Відмінності між результатами даних досліджень контрольних груп (включаючи хворих з неімунними м'язовими захворюваннями) цілком переконливі.
Інший експериментальною моделлю є спонтанно виникає міозит в поєднанні з Тімом і високим титром антитіл до м'язової тканини у певних видів південноафриканських гризунів. Спостереження показали, що ряд порушень імунної системи при поліміозиті важко пояснити. Наприклад, не зрозуміла роль антитіл до антигену вилочкової залози. До теперішнього часу виявлено щонайменше 8 типів таких антитіл, два з яких можна використовувати з діагностичною метою. Вони відрізняються від звичайних АНФ. Антитіла до РМ-1-антигену виявляють при поліміозиті в 64% випадків, при дерматомиозите - в 17%, а при Overlapping-syndrome майже в 87%. Подальшого вивчення потребує факт виявлення антитіл до міоглобіну. З приводу поєднання поліміозіта із злоякісними пухлинами висловлюють такі припущення:
- пухлина продукує якийсь «міотоксін»;
- сенсибілізація до пухлинних антигенів призводить до перехресним реакцій з антигенами м'язових клітин;
- пухлини і поліміозит розвиваються на основі невідомого імунного дефекту;
- поліміозит - це захисна реакція проти циркулюючих пухлинних клітин, однак незрозуміло, чому ці реакції обмежені ділянками шкіри і м'язів, а метастази рідко виявляють в області вогнищ миозита.
Таким чином, патогенез поліміозіта неясний. Роль імунних механізмів з великим підставою можна припускати при Overlapping-syndrome і поліміозітае дитячого віку з властивим йому вираженим васкулитом.
Лікування поліміозіта. Зазвичай призначають курс кортикостероїдів. Їх ефективність підтверджується клінічними спостереженнями, а також результатами дослідження ферментів і гістологічними даними. У гострому періоді призначають великі дози (50-100 мг преднізолону щодня). У міру нормалізації активності ферментів дозу поступово зменшують. У багатьох випадках потрібне проведення тривалої терапії. Найбільш чітко проявляється ефект лікування при вираженому интерстициальном запаленні. Цей успіх, однак, не можна розцінювати як аргумент на користь иммунопатогенеза. Його можна пов'язати і з протизапальною дією цих препаратів. Слід мати на увазі, що самі гормони можуть вести до міопатії, особливо триамцинолон і дексаметазон. У рефрактерних випадках рекомендують додавати хингамин. Відзначено також певне сприятливу дію анаболічних гормонів, які сприяють процесам регенерації.
Результати імуносупресивної терапії суперечливі.