планова хірургія

Творець: Абалмасов П.К.

Група 18, V курс, д. Л. ф.

Аномалії жовткового і сечового проток.

У перші тижні внутрішньоутробного розвитку людини функціонують ембріональні протоки - жовтковий (ductusomphaloentericus) і сечовий (urachus), які входять до складу пупкового канатика. Перший служить для живлення плоду, поєднуючи кишечник з жовтковим мішком, по другому здійснюється відтік сечі в навколоплідні води.

На 3-5 місяці внутрішньоутробного життя спостерігається зворотний розвиток проток: жовтковий повністю атрофується, перетворюючись в середню зв'язку, розташовуючись з внутрішньої поверхні передньої черевної стінки.

Залежно від того, в якій мірі і на якому рівні зберігся необлітерірованной жовтковий проток, розрізняють:

1. Свищи пупка повні і неповні;

2. Меккеля дивертикул;

Порушення облітерації сечової протоки проявляється зазвичай свищами пупка - повними і неповними. Кіста сечового протоку являє собою велику рідкість.

Повні свищі пупка виникають в тих випадках, коли жовтковий або сечовий проток залишається відкритим на всьому протязі.

Значно частіше спостерігаються свищі желточного протока. Якщо просвіт необлітерірованной жовчної протоки широкий, через пупковий свищ виділяється кишковий вміст, при цьому в області пупкового кільця видно слизова оболонка кишечника яскраво-червоного кольору. При напруженні і крику дитини може виникнути евагінації кишечника, яка супроводжується часткової кишкової непрохідності.

При повних свищах сечового протоку після відпадання пуповини з пупкової ранки по краплях випливає сеча. Іноді при напруженні дитини або під час сечовипускання сеча виділяється через свищ струменем. Шкіра при повних свищах пупка роздратована, мацерована.

Діагноз ставиться на підставі характеру виділень.

Методи дослідження: фістулографія; кольорова проба при підозрі на свищ сечового протока.

Лікування оперативне, виробляють відразу після встановлення діагнозу.

Операція: висічення норицевого ходу на всьому протязі. У разі виявлення дивертикула його видаляють. Сечовий проток виділяють на всьому протязі внебрюшинно, перев'язують і січуть.

Неповні свищі утворюються при порушенні облітерації дистальних відділів проток.

Для цієї аномалії характерні мізерні виділення з пупкового кільця. При розвитку інфекції виділення стає гнійним.

При огляді пупкової ранки серед необільних грануляцій можна виявити точкове свищевое отвір, з якого виділяється невелика кількість рідкого вмісту.

Діагноз неповного свища пупка можна з упевненістю поставити через 4-8 тижнів правильного лікування пупкової ранки. Для підтвердження діагнозу проводять зондування свищевого ходу.

Лікування завжди починають з консервативних заходів: щоденні ванни зі слабким розчином перманганату калію, туалет пупкової ранки з наступним припіканням 5% настойкою йоду, 10% розчином нітрату срібла (ляпіс).

Пов'язки не застосовують, тому що вони сприяють накопиченню вмісту і інфікування. У випадках неефективності консервативного лікування показана операція (починаючи з 6 міс).

Меккеля дивертикул. Це патологія, коли необлітерірованной залишається проксимальна частина жовткового протоки. Зазвичай Меккеля дивертикул розташовується на протилежній брижі стороні клубової кишки, в 20-70 см від ілеоцекального клапана, за формою нагадує короткий червоподібний відросток. Меккеля дивертикул має конічну або циліндричну форму. Він може припаюватися сполучно-тканинних тяжом (залишок жовткового протоки) до брижі, передній черевній стінці або петель кишечника. При гістології виявляють дістопірованних слизову шлунка або різних відділів кишечника. Рідше зустрічається тканину підшлункової залози. Дістопія атипової залозистої тканини є причиною одного з ускладнень дивертикула - ерозії його стінки і кишкової кровотечі.

Кровотеча виникає гостро. Кров в калі темно-коричневого кольору. При масивній кровотечі швидко розвивається анемія.

Дивертикулит протікає з симптомами, схожими з гострим апендицитом.

Кишкова інвагінація починається з дивертикула, протікає з типовими симптомами. Дивертикул виявляють на операції після дезінвагінація.

Кишкова непрохідність може викликатися перекрутив кишкових петель навколо дивертикула, припаяти до передньої черевної стінки, або обмеженням їхніх при фіксації дивертикула до брижі або кишковим петлям. Клініка типова для кишкової непрохідності.

Кісти жовткового і сечового проток. При облітерації обох кінців протоки і збереглася і необлітерірованной середній частині вона поступово розтягується, заповнюється секретом слизової оболонки і утворює кісту. Кісти желточного протока зазвичай безсимптомні. Іноді кісти призводять до серйозних ускладнень.

Лікування полягає в ліквідації кишкової непрохідності та видаленні протоки разом з кістою.

Грижа пупкового канатика.

Це вада розвитку, при якому до моменту народження дитини частина органів черевної порожнини розташовується внебрюшинно - в пуповини оболонках, що складаються з амніону, Вартоновим холодцю та первинної примітивної очеревини.

Походження грижі пов'язують з порушенням ембріогенезу на перших тижнях внутрішньоутробного життя.

Залежно від часу зупинки розвитку передньої черевної стінки розрізняють два основних види пуповинних гриж - ембріональні і фетальні.

За клініці грижі класифікують наступним чином:

за розмірами: невеликі, середні, великі (відповідно 5-10-15 см);

станом грижових оболонок: неускладнені, ускладнені.

Клініка: при огляді частина органів черевної порожнини знаходиться в пуповини оболонках. Грижовоговипинання знаходиться в проекції пупка, над дефектом передньої черевної стінки. Від верхнього полюса грижовоговипинання відходить пуповина. Якщо зупинка в розвитку відбувається рано, то поза черевної порожнини знаходиться значна частина печінки і велика частина кишок. У випадках більш пізньої зупинки розвитку внебрюшинно залишається тільки частина кишкових петель. При дефекті діафрагми спостерігається ектопія серця.

Лікування: два методу - консервативний і оперативний.

Абсолютні протипоказання до оперативного лікування:

вроджений порок серця;

важка родова черепно-мозкова травма.

Радикального хірургічного втручання підлягають новонароджені з малими і середніми грижами при добре сформованої черевної порожнини.

Радикальна операція зводиться до висіченню пуповини оболонок, вправляння нутрощів і пластиці передньої черевної стінки.

Це дефект розвитку передньої черевної стінки. Умовами, що сприяють розвитку цієї патології, служать анатомічні особливості цієї області.

Клініка: пупкова крижа проявляється випинанням округлої або овальної форми різних розмірів. У спокійному стані і положенні дитини лежачи грижовоговипинання легко вправляється в черевну порожнину і тоді добре прощупується пупкове кільце.

У значній кількості випадків у маленьких дітей може спостерігатися самоизлечение, що пов'язано з розвитком черевного преса. Після 5-6 років пупкове кільце, як правило, самостійно не закривається і необхідне оперативне втручання.

Як консервативного лікування призначають гімнастику, масаж, ванни, правильний режим і раціональне харчування. При неефективності проведеного лікування показано хірургічне втручання.

Грижа білої лінії живота.

Виникає внаслідок невеликих дефектів апоневрозу, розташованих поблизу середньої лінії, між пупком і мечовидним відростком. Часто зустрічаються параумбілікальной грижі.

На відміну від пупкової грижа білої лінії живота частіше зустрічається у дітей старшого віку. У ряді випадків можуть виникнути болі, що пов'язано із залученням в дефект апоневроза париетальной очеревини, котра утворює грижової мішок.

Лікування тільки оперативне.

Пороки розвитку яєчка і сім'яного канатика.

Різні вроджені вади і аномалії яєчок поділяють на аномалії розвитку і положення.

До перших відносяться гіпоплазія, монорхизм, анорхізм, до других - крипторхізм і ектопія.

Гіпоплазія яєчка. Ця аномалія розвивається в результаті порушення кровопостачання і найчастіше зустрічається при крипторхізмі.

Монорхізм. Вроджена аномалія, що характеризується наявністю тільки одного яєчка.

Анорхізм. Природжена відсутність обох яєчок, обумовлене незакладкой ембріональної статевої залози. Часто поєднується з двостороннім агенезией або аплазією нирок.

Поліорхізм. Характеризується наявністю додаткового яєчка. Зазвичай воно зменшено, гіпоплазіровано, позбавлене придатка і розташовується в мошонці вище основного семенника.

Виникнення аномалій положення яєчок пов'язують з порушенням процесу їх опускання. У плода яєчка розташовуються забрюшинно на задній стінці живота. З 6-го місяця яєчка починають опускатися і, пройшовши паховий канал, опускаються на дно мошонки і фіксуються там до моменту народження дитини. Однак внаслідок різних причин процес опускання припиняється або перекручується.

Крипторхізм - це затримка (ретенція) яєчка на шляху свого проходження в мошонку.

Ектопія - це відхилення яєчка на шляху проходження в мошонку.