Питання безпечного призначення гипнотиков

... в даний час міжнародна класифікація порушень сну налічує 85 різних порушень сну.

Гіпнотікі трьох поколінь (1. барбітурати, 2. бензодіазепіни, 3. небензодіазепіновие гипнотики, що включають похідне циклопіролонів (зпопіклон) і похідне імідазопірідіна (золпідем)) розрізняються в таких їх основні характеристики, як швидкість всмоктування, період напіввиведення, наявність активних метаболітів, вид метаболизации і ін. Фармакологічна значимість гіпнотіка визначається швидким всмоктуванням (швидким настанням сну), обмеженням терапевтичної дії тривалістю нормального сну (коротким періодом напіввиведення) , Відсутністю активних метаболітів (передбачуваністю дії), простотою метаболічного шляху, що зменшує ризик небажаних лікарських взаємодій.

Висока швидкість всмоктування властива цілої низки препаратів другого і третього покоління: Золпідем, Зопіклону, флуітразепаму, триазоламом, флуразепама. При цьому найшвидша всмоктуваність відзначається у золпидема - його рекомендують приймати вже лежачи в ліжку.

Поряд з швидким всмоктуванням і коротким періодом напіввиведення до переваг золпидема відносяться швидкість досягнення максимальної концентрації (Тmax = 30 хв - 3 години), відсутність активних метаболітів і множинна биотрансформация в печінці.

Відмінності гипнотиков трьох поколінь по якісними параметрами оцінки їх дії полягають в ступені нормалізації якості сну (в тому числі архітектоніки сну, суб'єктивної оцінки сну), якості пробуджень (відсутність ефекту післядії, нормалізація психофізіологічних параметрів, суб'єктивної оцінки пробудження), індивідуального ритму сонбодрствованіе. Слід підкреслити, що саме якість сну, а не його кількісні показники (тривалість або частота пробуджень), має першорядне вплив на самопочуття наступного дня, нормальне денне функціонування хворих, відсутність у них дискомфорту, тобто включає те коло проблем, на які сфокусована концепція якості життя.

Більш того, як показано в дослідженнях, власне безсоння не є для більшості людей (як здорових, так і страждаючих інсомнія) пріоритетним фактором в ієрархії їх уявлень про здоров'я, в тому числі психічному. Велику цінність для них має самопочуття в денний час і його погіршення під впливом снодійних препаратів. Якість пробудження відбивається в психофізіологічному функціонуванні наявність або відсутність підвищеної стомлюваності, сонливості, порушень координації та ін. При цьому фізичне самопочуття оцінюється в різний час дня: вранці, опівдні, в середину дня, 171-8 годин і вечірній час. У порівнянні з барбітуратами і бензодіазепінами застосування гіпнотіков третього покоління в меншій мірі супроводжується порушенням денного функціонування, функцій пам'яті та уваги, швидкості психомоторних реакцій, пильності (так званими явищами післядії).

Одним з якісних показників оцінки дії гіпнотіка є його вплив на архітектоніку сну. Сучасні гипнотики також виявляють перевагу за цим показником. На відміну від барбітуратів, які вкорочують 1,3,4 і REM-стадії сну, і бензодіазепінів, що збільшують 2 стадію і зменшують 3 і 4 стадії сну, застосування гіпнотіков третього покоління супроводжується відновленням фізіологічної структури здорового сну.

При застосуванні перших засобів для лікування інсомнії - похідних барбітурової кислоти - могло сформуватися пристрасть, і були можливі летальні випадки в разі передозування. Питання безпеки гіпнотичних препаратів, що виникли в той час, залишалися в центрі уваги в подальшому і продовжують бути вкрай важливими сьогодні.

З появою бензодіазепінових похідних були встановлені нові стандарти безпеки. Проте щодо цих гипнотиков є значні обмеження і протипоказання (дихальна недостатність, апное під час сну. Вагітність, період лактації, одночасний прийом алкоголю); їм властивий ряд побічних ефектів, пов'язаних з явищами «поведінкової токсичності» надмірна седація, миорелаксация, погіршення когнітивного функціонування в денний час. Абсолютним протипоказанням до призначення бензодіазепінів є міастенія і різні міастенічні синдроми.

Небензодіазепіновие препарати, що представляють третє покоління гипнотиков. відрізняються поліпшеними показниками переносимості і не мають ніяких протипоказань, окрім вагітності, періоду лактації та алергічних реакцій. Слід зазначити, що при загальних рекомендацій не призначати гипнотики, в тому числі третього покоління, в період лактації міра небезпеки препаратів істотно різниться: найбільша безпеку відзначена у золпидема, при його прийомі екскреція з молоком матері не перевищує 0,02% призначеної дози (для зопіклону цей показник зростає багаторазово).

При призначенні гипнотиков необхідно проявляти обережність по відношенню до пацієнтів з деякими особливостями клініко-псіхопатологічнеского стану (панічними розладами), пасивно-залежними, істеричними рисами особистості, схильністю до розвитку залежностей (від прийому психоактивних речовин або алкогольної), випадками зловживання або передозувань лікарських засобів в анамнезі, а також по відношенню до хворих пубертатного віку.

Методика призначення і скасування гіпнотіка передбачає підтримку ефективних, але максимально низьких або середніх доз препарату або використання «флюктуірующее» доз поряд з дробовими коротким курсами терапії (з «лікарським відпусткою»). Відносно золпидема може застосовуватися «прийом по необхідності», коли дні для застосування призначеного препарату вибираються лікарем або пацієнтом.

Якщо гипнотики першого покоління (барбітурати) в даний час для лікування інсомнії застосовувати не рекомендується, а гипнотики другого покоління (бензодіазепіни) можуть використовуватися тільки з урахуванням багатьох обмежень, то представник нового покоління засобів для лікування інсомнії - золпідем може призначатися і здоровим людям, і хворим з соматичною, неврологічної, психічною патологією, у яких спостерігається епізодична, короткочасна або хронічна інсомнія.

ЗАГАЛЬНИЙ АЛГОРИТМ ПРИЙНЯТТЯ РІШЕННЯ ПРО ПРИЗНАЧЕННЯ ТЕРАПІЇ гіпнотікі

є скарги на порушений сон

якщо немає -> можливе зниження потреби у сні, що може бути пов'язано з індивідуальними особливостями організму;

якщо немає -> проведення заходів з гігієни сну - це перший тап корекції инсомнии, який часто пропускається лікарем і недооцінюється пацієнтом, що призводить до збільшення числа приймаючих гипнотики

якщо так -> перед призначенням гипнотиков доцільно з'ясує причину порушень сну для визначення конкретних рекомендацій (зміна часових поясів: короткодействующие гипнотики (Т1 \ 2 менше 6 годин) протягом 1-3 днів; зміна побутового оточення: короткодействующие гипнотики протягом 1-3 тижнів ; реактивні стану: короткодействующие гипнотики протягом 1-3 тижнів);

якщо немає -> 4 ?. є фармакологічні причини для инсомнии. (Вживання психоактивних речовин і тривалий прийом бензодіазепінів можуть привести до хронічного безсоння);

якщо так -> зниження споживання кофеїну; відмова від алкоголю; лікарські засоби: зниження дози, можлива корекція короткодіючого гіпнотікі; тривалий прийом короткодіючого гіпнотіка (див. 8?);

якщо немає -> 5 ?. єфізичні причини інсомнії. (Інсомнія можлива при соматичних захворюваннях: больовому синдромі, артриті, никтурии, серцевої, дихальної, ниркової недостатності, тиреотоксикозі та ін.);

якщо так -> при соматичних захворюваннях можливе використання короткодіючого гіпнотіка в комбінації з іншими препаратами; при важкій серцевої і дихальної недостатності короткодействующие гипнотики протипоказані);

якщо немає -> 6 ?. має місце органічне ураження ЦНС. (У хворих з психоорганічного синдромом і сенільний деменцією характерні порушення циклу «сон-неспання» і можливі парадоксальні реакції на традиційні гипнотики);

якщо так -> призначення короткодіючого гіпнотіка з обережністю; можливе використання нейролептиків з седативною дією;

якщо немає -> 7 ?. має місце тривога або депресія. (При тривозі частіше відзначаються пре- і інтрасомніческіе порушення, при депресії - пост- і інтрасомніческіе порушення);

якщо так -> можливе призначення короткодіючого гіпнотіка до початку дії основної терапії; необхідно уникати спільного використання гипнотиков і анксіолітиків;

якщо немає -> 8 ?. снодійні приймаються тривало. (Мається висока ймовірність «рикошетне» инсомнии після скасування бенодіазепінвого гіпнотіка; рішення про доцільність і терміни відміни залежить від стабільності дози і віку пацієнта);

якщо так -> у пацієнтів, що приймають стабільну дозу гіпнотіка, - поступове скасування; у літніх пацієнтів скасування гіпнотіка може виявитися недоцільним; у пацієнтів, які нарощують дозу гіпнотіка, може знадобитися замісна терапія антидепресантами.