післяпологовий тиреоїдит

Післяпологовий тиреоїдит - це поява гіпертиреозу, гіпотиреозу і / або гіпертиреозу, який cменяется гіпотиреоз. в перший рік після пологів у жінок, у яких не було симптоматики захворювань щитовидної залози до вагітності. Вважають, що цей стан викликано аутоімунним процесом, який призводить до виходу попередника тиреоїдних гормонів з щитоподібної залози і характеризується практично нульовим захопленням йоду в активному періоді. Післяпологовий тиреоїдит зустрічається майже виключно у жінок, в яких є антитиреоїдні антитіла.

Поширеність післяпологового тиреоїдиту

Поширеність післяпологового тиреоїдиту коливається від 1,1% в Таїланді до 21,1% в Канаді. Середня поширеність за даними проспективних досліджень, виконаних в регіонах з достатнім споживанням йоду, становить 7% (при тривалості спостереження не менше 5 місяців). Поширеність цього захворювання відрізняється в різних країнах: 5,5-6,5% в Японії, 3,3-8,7% в Європі, 5-16,7% у Великобританії, 10,3% в Австралії і 14,6% у Бразилії. У США вона також коливається від низької в штаті Вашингтон (3,3%) до 8,8% в міській зоні Нью-Йорка. Поширеність цього захворювання, згідно з даними різних досліджень, залежить від часу першого обстеження і виконання сцинтиграфії. У деяких жінок, у яких діагностували післяпологовий тиреоїдит, раніше могла бути хвороба Хашимото або післяпологова хвороба Грейвса. Частота цього захворювання також залежить від спадковості, надходження йоду в організм і куріння.

Поширеність у жінок з цукровим діабетом 1 типу

Поширеність антитіл до тіреопероксідазе у пацієнток з цукровим діабетом 1 типу (далі - діабет), згідно the Familial Autoimmune and Diabetes Study, досягає 26,6%. Поширеність післяпологового тиреоїдиту у жінок з діабетом вище, ніж у загальній популяції, і коливається в межах 18-25%. В ході одного з досліджень було проаналізовано дані про 51 пацієнтці з діабетом в Онтаріо в перший тиждень після пологів і повторно через 3-6 місяців після народження дитини. На момент закінчення дослідження в ньому брали участь 40 пацієнток, з них у 9 був післяпологовий тиреоїдит. В іншому дослідженні, виконаному в штаті Нью-Йорк, відібрали 41 жінок з діабетом при першому пренатальному візиті. Функцію щитовидної залози (рівні тиреоїдних гормонів) досліджували проспективно через 6 тижнів і 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів. З 28 жінок, які брали участь в дослідженні до моменту його завершення, післяпологовий тиреоїдит розвинувся у 25%.

Що викликає післяпологовий тиреоїдит?

Симптоматика післяпологового тиреоїдиту

Гіпертиреоїдних фаза післяпологового тиреоїдиту припадає на період від 1 до 6 місяців після пологів (як правило, 3 місяці) і зазвичай триває 1-2 місяці. У пацієнток з раніше діагностованою хворобою Грейвса також може бути післяпологовий тиреоїдит, проте відстежити чітку залежність досить складно. Важливо диференціювати ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО фазу післяпологового тиреоїдиту і хвороби Грейвса, яка знову проявляється в післяпологовому періоді. З епідеміологічної точки зору тиреотоксическая фаза післяпологового тиреоїдиту трапляється в 20 разів частіше, ніж післяродова хвороба Грейвса, а симптоматика тиреотоксической фази післяпологового тиреоїдиту помірна. Крім того, у жінок з хворобою Грейвса в 95% випадків виявляють антитіла до рецепторів ТТГ, а також тиреоидина шуми (thyroid bruit) і екзофтальм. На відміну від хвороби Грейвса, післяпологовий тиреоїдит характеризується майже нульовим захопленням радіоактивного йоду.

У 20-30% пацієнток з післяпологовим тиреоїдитом є тільки симптоми гіпертиреозу. Втома, серцебиття, втрата ваги, непереносимість тепла, нервозність, тривога і дратівливість частіше зустрічаються у жінок з післяпологовим тиреоїдитом, ніж в еутиреоїдних жінок. Частота асимптомного гіпертиреозу серед пацієнток з післяпологовим тиреоїдитом становить приблизно 30%.

Гипотиреоидная фаза післяпологового тиреоїдиту починається між 3 і 8 місяцями після пологів (зазвичай через 6 місяців) і викликана руйнуванням тиреоцитов через імунних деструктивних механізмів. У жінок, у яких розвивається тільки гипотиреоидная фаза цього захворювання, симптоматика гіпотиреозу проявляється в 40-45% випадків, в той час як у пацієнток, у яких гипотиреоидная фаза розвивається після гіпертиреоїдних, протягом гіпотиреозу симптоматичне тільки в 25-35% випадків. Гіпотиреоз починається раніше, якщо його випереджала гіпертиреоїдних стадія. Гипотиреоидная фаза зазвичай триває 4-6 місяців. Згідно з даними систематичних досліджень, частими її симптомами є втома, нездатність зосередити увагу, погіршення пам'яті і запори, можлива депресія.

Зв'язок післяпологового тиреоїдиту і післяпологової депресії

Поширеність післяпологової депресії в загальній популяції становить близько 10%. У кількох дослідженнях вивчали можливий зв'язок між післяпологову депресію і наявністю лише тиреоїдних антитіл, а також між депресією і дисфункцією щитовидної залози при післяпологовому тиреоїдиті. Дані таких досліджень суперечливі.

Раціональним обґрунтуванням можливого зв'язку між післяпологовим тиреоїдитом та післяпологову депресію є те, що гіпотиреоз асоціюється з депресією, не пов'язаної з пологами, а також те, що гіпотиреоз знижує нейротрансмісію 5-гідрокси, яка відновлюється при замісної терапії тиреоїдними гормонами. Патофизиологическая очевидність зв'язку між наявністю тиреоїдних антитіл і депресією менш зрозуміла. Можливо, цитокіни, які вивільняються при аутоімунних реакціях, зокрема IL-1 і IL-6, можуть взаємодіяти з центральними нейротрансмиттерами і ініціювати депресію.

У трьох дослідженнях вивчали асоціації післяпологової депресії з наявністю антитиреоїдних антитіл, незалежно від дисфункції щитовидної залози. У двох з них виявили статистично значущу асоціацію, в одному немає. В ході одного з досліджень було проаналізовано дані про 110 жінок з тиреоїдними антитілами і 132 жінок без таких антитіл, яких обстежували на терміні вагітності від 6 до 28 тижнів. Було виконано подвійне сліпе порівняння психіатричного статусу цих жінок із застосуванням різних шкал для оцінки депресії і тривожності. Виявилося, що 47% жінок з антитиреоїдними антитілами і 32% жінок без антитіл мали прояви депресії, незалежно від дисфункції щитовидної залози, а різниця була статистично значуща. В іншому дослідженні брали участь 310 випадково відібраних жінок в 5 тимчасових точках між 4 і 36 тижнями після пологів. Після виключення жінок, у яких була депресія до пологів, виявилося, що наявність TPO-Ab в ранніх термінах вагітності асоціювалася з депресією тільки через 4 і 12 тижнів після пологів з співвідношенням шансів 2,8 (1,7-4,5). В іншому дослідженні, виконаному в Нідерландах, визначали наявність Антимікросомальні антитіл в терміні вагітності 32 тижні в випадково відібраної популяції з 293 жінок. У порівнянні з жінками, у яких такі антитіла були відсутні, у жінок з наявністю антитіл відносний ризик післяпологової депресії був в 1,7 рази вище, хоча результати не були статистично значущі.

Оптимальне лікування післяпологового тиреоїдиту

Контрольованих досліджень, в яких би оцінювалася ефективність лікування післяпологового тиреоїдиту, немає. На думку більшості ендокринологів та лікарів загальної практики при пороговому рівні ТТГ рекомендується починати лікування тірокісном. Граничним вважається рівень між 10 і 20. Був преложен алгоритм лікування післяпологового тиреоїдиту. У гіпертиреоїдних фазі рекомендують лікування пропранололом у пацієнток, які скаржаться на серцебиття, втома, непереносимість тепла і / або нервозність. Дозу пропранололу титрують до досягнення клінічного ефекту. Тривалість лікування звичайно не перевищує 2 місяців. Рішення щодо лікування гіпотиреоїдний фази післяпологового тіореоідіта залежить як від його тяжкості, так і від планування наступної вагітності. Для жінок з безсимптомним перебігом гіпотиреозу, які не планують вагітності, і рівнями ТТГ в межах від 4 до 10 лікування необов'язково, при цьому рекомендують повторне обстеження через 4-8 тижнів. Пацієнткам з рівнями ТТГ в таких же межах і рецидивуючим перебігом захворювання, а також у тих, які планують наступну вагітність, треба рекомендувати лікування тироксином. Нарешті, всім жінкам, у яких рівень ТТГ перевищує показник 10, слід призначати тироксин.

Спостереження за пацієнтками з післяпологовим тиреоїдитом

Післяпологовий тиреоїдит типово транзиторний. При цьому більшість жінок повертається до еутиреоїдного статусу протягом року після пологів. Однак навіть після одужання у таких пацієнток виявляють відхилення при ультрасонографії щитовидної залози і / або персистування тесту з йодиду перхлоратом, що свідчить про персистуванні хронічного аутоімунного тиреоїдиту. Це пояснює, чому у невеликого відсотка жінок початкова гипотиреоидная фаза не закінчується, зате у 20-40% випадків розвивається тривалий гіпотиреоз. Отже, жінки з післяпологовим тиреоїдитом вимагають тривалого спостереження, хоча предікторной моделі для виявлення перманентного гіпотиреозу поки не розроблено.

Препарати селену і ризик післяпологового тиреоїдиту

Для того, щоб рекомендувати скринінг всіх жінок для виявлення післяпологового тиреоїдиту, поки ще немає достатніх підстав.

Жінкам, у яких виявляють антитіла до тіреопероксідазе, треба рекомендувати визначення рівня ТТГ через 3 і 6 місяців після пологів.

Поширеність післяпологового тиреоїдиту у жінок з цукровим діабетом 1 типу в три рази вище, ніж в популяції. Післяпологовий скринінг (визначення рівня ТТГ) рекомендується пацієнткам із цукровим діабетом через 3 і 6 місяців після пологів.

У жінок з післяпологовим тиреоїдитом в анамнезі істотно зростає ризик перманентного первинного гіпотиреозу в період від 5 до 10 років після епізоду цього захворювання. Таким пацієнткам необхідно щорічно визначати рівень ТТГ.