Первинна карта сестринського огляду

Відділення: № 7, палата: 10.

Постійне місце проживання: місто Одеса, Ленінський р-н

Місце роботи: працює

Ким направлений: Службою швидкої медичної допомоги

Клінічний діагноз: бронхіальна астма, астматичний статус.

Непереносимість лікарських препаратів, їжі і т.д. Алергія на лікарські засоби не відзначалося, є алергія на домашній пил, харчова алергія на гострі приправи.

Перенесені захворювання (хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання, цукровий діабет, травми, операції, інші): Хворобами з перерахованого списку не хворів. Серйозних травм не було.

Лист первинного сестринського обстеження

Скарги (на момент огляду): задишка при фізичному навантаженні напади задухи, що супроводжуються утрудненим вдихом і видихом завзятий малопродуктивний кашель з відділенням в'язкої слизової мокроти, порушення сну, слабкість, поганий настрій.

1) Задишка інспіраторна; 2) надсадний кашель з мокротою трудноотделяемой;

Задишка: так ні. Кашель: так ні. Мокрота: так ні. Чи потрібне спеціальне положення в ліжку: так ні. Додатки / зауваження Мед.сестра: подих паціетов гучне, супроводжується свистячими і дзижчать хрипами. Пацієнт займає вимушене положенні сидячи, спираючись на руки, плечі підняті і зрушені вперед, голова втягнута в плечі, грудна клітка розширена.

Забарвлення шкірних покривів і слизових: бліді шкірні покриви з синюшними відтінком. Частота дихання: дихання утруднене, кілька урежено (10-12 вдихів за хвилину Глибина дихання: пацієнт докладає багато зусиль, щоб вдихнути глибше, але «повітря не вистачає». Ритм дихання: нерівномірний, пацієнт задихається. Задишка: инспираторная, експіраторна, змішана. мокрота: гнійна, кровянистая, серозна, піниста, в'язка трудноотделяемая, мізерна. Запаху: так, немає. Пульс: 100 ударів в хв. ритмічний, слабкого наповнення, АТ 140/100 мм.рт.ст

Харчування і питво

Жага: так ні. Апетит: збережений підвищений відсутня. Що краще: сир, молоко, цитрусові. Похибки в дієті: так ні. Диспепсія: печія, відрижка, нудота. блювота. Сухість у роті: так ні. Здатність самостійно харчуватися: так ні. Додатки / зауваження: пацієнт напередодні їв на роботі розігрітий картопля з гострими приправами, після цього його стан різко погіршився.

Дієта: № 13 Зріст: 170 см. Вага: 70 кг. Належний вага: 70 кг. Добове споживання рідини: приблизно 1000 мл. Характер блювотних мас: блювота не спостерігається. Зубні протези: так, немає. Порушення жування: так, немає. Порушення ковтання: так, немає. Гастростоіа: так, немає.

3) неадекватне питво і харчування; 4) необхідність дотримуватися гіпоалергенної дієти;

3. Ставлення до свого здоров'я.

1. пізнавальні процеси:

- рівень освіти, культури спілкування (інтелект);

- достатність концентрації в пам'яті, неуважність;

- наявність помилок і провалів в пам'яті;

- наявність психопатологічної симптоматики (марення, галюцинації, нав'язливі стани);

Пацієнт працює з ретельністю в ТОВ «Денеб». Він володіє культурою спілкування в такій мірі, щоб не принижувати інших людей. Допитливий і прагне розвивати свій інтелект, для нього гідності людей не тільки в одному інтелекті і він вміє помічати ці достоїнства.

В процесі роботи пацієнт має достатню концентрацією уваги, але якщо хворий, чимось схвильований, засмучений, то буває неуважний.

Помилки, провали в пам'яті не відзначалися. Марення, галюцинації, нав'язливі стани відсутні.

Ясність свідомості: логічність мислення властиві йому як характерні риси.

2. емоційні стани (зазначити ступінь вираженості: високий, середній, низький рівень):

- страх (боязкість, боязнь, жах);

- печаль (смуток, горе, туга, душевна хвороба);

- тривога (стурбованість, стривоженість);

- мінливість настрою (емоційна лабільність);

- агресія (агресивність, ворожість);

- втома (втома, перевтома, астенія);

- апатія (байдужість, млявість, байдужість);

- щирість (одкровення, відкритість).

Пацієнт веде себе стримано, але відчуває, що він стривожений. За час нашого спілкування стало ясно, що він довіряє медицині, довіряє лікарям і сподівається, що результат хвороби буде сприятливим. Пацієнт перевтомлений, це можливо зіграло не останню роль в ослабленні захисних сил його організму.

- нездоровий психологічний клімат в родині (алкоголізм членів сім'ї);

- неправильне виховання в сім'ї, поза сім'єю (гіпоотека, гіперопіка, емоційна напруга, потурання);

- виховання в неповній сім'ї;

- незадоволеність професійної діяльності, ставлення на роботі;

Проблеми, що стосуються відносин у родині, пацієнт не став би обговорювати з першим-ліпшим людиною. (Адже хоча це відбувалося в дитячому віці, це важко згадувати і переживати заново). Дорослішаючи, люди змінюються. Ті ситуації, які раніше неминуче вели до конфлікту, повторюються знову, але вже видно, що їх можна вирішити і мирним шляхом, не руйнуючи відносин. З'являється дбайливе відносин до іншої людини. І болісно сприймається самотність згодом розуміється інакше. Воно дає можливість побачити новий сенс і красу в звичному світі, який перш здавався звичайним. Незадоволеність діяльністю і відносинами на роботі, мабуть, в даний час найболючіша тема.

3) ставлення до свого здоров'я:

1) задишка з утрудненим видихом в слідстві бронхоспазму.

Проблеми другого плану:

1) кашель з затрудноотделяемой мокротою;

2) неадекватне харчування й питво, внаслідок дефіциту знань про захворювання;

3) необхідність дотримуватися гіпоалергенної дієти;

4) порушення сну, викликане задишкою і вимушеним становищем в ліжку;

5) частковий дефіцит самоухода;

6) недбале ставлення до здоров'я;

7) психоемоційний дискомфорт, викликаний загостренням захворювання;

2) Серцевої недостатності;

ПІБ (пацієнта) - Андрій Петрович

Відділення _7 __________________________ палата_10_Дата «» р

Проблема: Задишка інспіраторна, ЧДД 26

Мета сестринського втручання

Виявлено комплекс проблем: Пріоритетна проблема-задишка утрудненим видихом, внаслідок бронхоспазмов. задишка з утрудненим видихом в слідстві бронхоспазму. Проблеми другого плану: 8) кашель з затрудноотделяемой мокротою; 9) неадекватне харчування й питво, внаслідок дефіциту знань про захворювання; 10) необхідність дотримуватися гіпоалергенної дієти; 11) порушення сну, викликане задишкою і вимушеним становищем в ліжку; 12) частковий дефіцит самоухода; 13) недбале ставлення до здоров'я; 14) психоемоційний дискомфорт, викликаний загостренням захворювання; Потенційні проблеми: 4) ХОЗЛ; 5) серцевої недостатності; 6) інвалідності. Об'єктивно: ЧДД 24, П-80, АД130 / 80, стілець щоденний, діурез-самостійно

Незалежні втручання: 1.Создать функціонально зручне положення піднесене 30 градусів 2.Дані плювальниця. 3.Беседа про призначене режимі і дієті. 4. Контроль: -режимі провітрювання; -влажной прибирання. 5.Рекомендован: за 1 годину до сну тепле лужне пиття (молоко з медом) взаємозалежні втручання: Підготовка до ОАК Зовсім втручання: Пояснити правила використання небулайзера (лазолван, беродуал)

Динаміка проблеми не спостерігається. Пацієнт стурбований своїм станом. Задишка утрудненим видихом. Мокротиннявиділяється в незначних кількості, насилу. Сон неспокійний. Небулайзер використовує правильно. ЧДД-23, П-82, АД120 / 75

Незалежні: 1.Контроль дотримання призначеного режиму і дієти. 2.Біседа з родичами про переданих продуктах. 3.Беседа з родичами про тактику спілкування з пацієнтом. 4. Контроль режиму провітрювання, вологого прибирання. Взаємозалежні: 1.Подгатовка до бронхоскопії. 2.Наблюденіе після процедур. Зовсім: Контроль прийомів препаратів.

Пацієнт освоює програму школи БА. Настрій позитивний. Психоемоційний дискомфорт менш виражений. ЧДД 18, після фізичного навантаження 20-22. Відчуття не хватки повітря немає. Кашель одинично. Мокрота менше 20 мл. П-80, АТ 120/75, стілець, діурез.

Незалежні: 1.Беседа з родичами про тактику спілкування з пацієнтом. 2.Собеседованія по темі «Гіпоалергенна дієта». 3.Предложено самостійно планувати меню на 1-2 дня. 4. Контроль: -режим провітрювання; -вологе прибирання. Взаємозалежні: Підготовка до повторної бронхоскопії. Зовсім: Контроль прийому лікарських препаратів.

Вночі з'явилася задишка, ЧДД 22. Пацієнт подихав беротек через небулайзер-ЧДД 18. Поява задишки пов'язує з погодними факторами. У 10-00 ЧДД 18, Н-74, АТ 120/65. У пацмента з'явилася впевненість в ефективність використання небулайзера. Протягом дня задишка не турбувала. Заняття в школі відвідав, займався ДГ, аутотренінгом.

Незалежні: 1.Контроль: -зміна білизни: -режимі провітрювання; -влажной прибирання; гігієнічних самоухода. 2.Моніторінг. 3.Наблюденіе за виконанням елементів ДГ, ЛФК. Взаємозалежні: Підготовка до ОАК. Зовсім: Контроль прийому лікарських препаратів.

Динаміка проблеми позитивна. Спостерігається поліпшення психоемоційного стану. Самостійно планує меню на основі гіпоалергенної дієти. ЧДД 18, П-8, АТ 125/75. Кашель не турбує, сон спокійний.

Незалежні: 1.Контроль: -режимі провітрювання; -влажной прибирання; -відвідування занять. 2.Моніторінг. 3.Собеседованія за матеріалом занять. 4. Контроль передачі-набір продуктів відповідає гіпоалергенної дієті. Взаємозалежні: Підготовка до ЕКГ. Зовсім: Контроль прийому лікарських препаратів.