Переломи кісток кінцівок, довідник лікаря

Переломом називається пошкодження кістки з порушенням її цілості. Якщо цілість кістки порушена повністю, перелом називається повним, якщо ж порушення часткове - неповним (тріщина, надлом).

При переломах, крім кістки, пошкоджуються і навколишні м'які тканини: окістя, м'язи, дрібні судини. На місці перелому утворюється гематома. Нерідко відбувається пошкодження великих судин, нервів, шкіри, суглобів з їх зв'язковим апаратом. Механізм переломів різний. Перелом може відбутися від прямої травми на місці додатка насильства і від непрямої травми, коли він відбувається далеко від дії травмуючої сили (наприклад, перелом ключиці при падінні на руку).

Залежно від механізму травми переломи бувають поперечні, косі, уламкові, компресійні (від здавлення), вбиті, збиті, торзионная або гвинтові. Крім того, розрізняють Т-образні і V-подібні переломи.

Переломи діляться на дві основні групи: травматичні і патологічні.

Патологічні переломи відбуваються від незначної травми внаслідок якого-небудь патологічного процесу в кістці - запального, новообразовательного або остеодістрофіческімі характеру.

Травматичні переломи в клінічному відношенні поділяються на закриті та відкриті.

Закритими називаються переломи, при яких цілість зовнішніх покривів не порушена. Такі переломи протікають в більшості випадків сприятливо. При нормальному перебігу і правильному положенні уламків зрощення їх відбувається шляхом утворення нормальної кісткової мозолі в певний термін. Останній залежить від віку і загального стану хворого, характеру перелому, масивності пошкодженої кістки і ряду інших причин.

Деякі загальні чинники і місцеві умови надають несприятливий вплив на зрощення перелому і є причиною уповільненої зрощення уламків, а іноді і освіти помилкового суглоба. До числа загальних чинників відноситься старечий вік, загальне виснаження організму, недокрів'я, авітаміноз, захворювання нервової системи, порушення обміну речовин і ряд інших захворювань. До місцевих умов, несприятливо впливає на зрощення уламків, відноситься погане стояння уламків при недостатності або відсутності зіткнення, недостатня іммобілізація відламків в процесі лікування, интерпозиция м'язів між уламками і т. Д. Зрощення уламків в неправильному положенні веде до деформації кінцівки і до вкорочення її, що в свою чергу викликає обмеження функції тією чи іншою мірою. Такі результати частіше наступають в результаті несвоєчасного і неправильного лікування перелому.

До відкритих переломів відносяться переломи з порушенням цілості зовнішніх покривів. Пошкодження покривів (шкіри) може бути результатом безпосереднього прикладання травмуючої сили ззовні, а також може бути нанесено зсередини уламком зламаної кістки. При розвитку інфекції відкритий перелом перетворюється в інфікований. До відкритих переломів відносяться і вогнепальні переломи військового часу. Ці переломи представляють самостійний розділ травматології, вимагають спеціального вивчення, а тому викладаються в спеціальних інструкціях по військово-польової хірургії. У мирний час найчастішою причиною відкритих переломів верхніх кінцівок є виробнича травма (попадання в верстат, в рухомі частини машини), нижніх кінцівок - вулична і залізнична травма.

Наявність рани м'яких тканин та інші інфекції несприятливо впливає на процес регенерації кістки. Відкриті переломи, як правило, зростаються повільніше, ніж закриті. Чим ширший пошкодження м'яких тканин, які оточують кістку, м'язів і шкіри, тим гірші умови створюються для харчування кістки і утворення нормальної кісткової мозолі.

Симптоми і діагноз. Обстеження хворого повинно початися з з'ясування анамнестичних даних щодо обставин і механізму травми. Анамнез і механізм ряду переломів дуже типові: наприклад, перелом п'яткової кістки відбувається при падінні з висоти; перелом шийки стегна - при падінні і ударі в області великого вертіла; перелом променя в типовому місці - при падінні на витягнуту руку; Абдукціонно перелом щиколоток - при підгортання стопи назовні і т. д.

При переломах кісток кінцівок є ряд постійних і непостійних ознак, що дають можливість поставити правильний діагноз (симптоматология переломів детально викладається в інструкціях по загальній хірургії).

Обстежуючи хворого з переломом кінцівки, необхідно звернути увагу на стан периферичної нервової системи і кровообігу. Потрібно з'ясувати, чи немає пульсації і шуму на місці гематоми, особливо коли гематома велика і перелом стався поблизу великої судини.

Обстеження хворого не повинно обмежуватися тільки областю пошкодженої кінцівки. Хворий повинен бути обстежений всебічно. Це стосується головним чином до хворих, що знаходяться в несвідомому стані або в стані алкогольного сп'яніння, так як в цих випадках можна не помітити супутніх розпізнаного перелому пошкоджень внутрішніх органів.

Виключне значення в розпізнаванні перелому має рентгенологічне дослідження. Рентгенографія дає нам вказівки про характер перелому і ступеня зміщення відламків. Цей метод дослідження незамінний при переломах вбитих, поднадкостнічний, без зміщення, при тріщинах і т. П. Є ряд переломів (дрібних кісток зап'ястя, п'яткової кістки), які розпізнаються тільки завдяки рентгенографії. Знімок необхідно робити завжди в двох напрямках - передньо-задньому і бічному. При знімку в одній проекції можна не помітити перелому. Ще більше значення має рентгенологічне дослідження при лікуванні переломів.

Воно дозволяє проводити контроль за становищем уламків, вносити корективи при застосуванні постійного витягнення, визначати стан кісткової мозолі. Ряд оперативних втручань, як остеосинтез при переломі шийки стегна внесуставним способом, остеосинтез діафіза без оголення місця перелому за допомогою цвяха по Спіжарного-Кюнчеру, немислимий без рентгенівського контролю.

Лікування. При лікуванні хворих з переломами ставиться мета не тільки відновлення анатомічної цілості кістки, але і повного відновлення функції кінцівки в якнайкоротший термін.

Перша допомога при переломах зводиться до найпростішої іммобілізації кінцівки і дбайливого транспортуванні хворого в лікувальний заклад. При цьому показано введення морфіну і серцевих засобів. У лікувальному закладі надається кваліфікована і повна лікувальна допомога, основними завданнями якої є наступні:

• 1) установка уламків в правильному положенні, т. Е. Вправлення уламків;
• 2) збереження правильного положення на весь час, необхідне для повного зрощення перелому;
• 3) ранні активні рухи у вільних суглобах (функціональне лікування).

Вправляння уламків повинно передувати знеболювання. Останнє сприяє виведенню хворого з шоку і усуває рефлекторні (больові) скорочення м'язів, що перешкоджають вправляння уламків. Знеболювання свіжих переломів досягається введенням в область перелому 2% розчину новокаїну (10-30 мл). У більш пізні терміни для знеболювання може бути рекомендована футляр анестезія за Вишневським, загальний наркоз або спинномозкова анестезія (при переломах нижньої кінцівки).

Після знеболювання приступають до вправляння уламків і встановлення їх в анатомічно правильному положенні, враховуючи відновлення довжини, форми кістки і особливо нормальної осі її. Виправлено може бути вироблено одномоментно ручними прийомами, що включають витягування, протівовитяженіе і прикладання уламків один до одного. Вправлення уламків здійснюється також за допомогою спеціальних апаратів з гвинтовим витяжкою. При переломах кісток гомілки, п'яткової і надп'яткової кісток вправлення уламків з успіхом може бути вироблено на гвинтовому витягати апараті. Такого ж роду гвинтовий витягує апарат застосовують і для вправляння уламків при переломах стегна. Одномоментне вправлення можливо не у всіх випадках. При деяких видах переломів (стегна, гомілки) потрібно сильне і тривале витягування, яке може бути досягнуто нашкірному або скелетним витяжкою. Вправляння уламків перешкоджають не тільки рефлекторні (больові) скорочення м'язів, переборні знеболенням, але і еластична (тонічна) тяга м'язів. Усунення цього напруження м'язів досягається доданням кінцівки среднефізіологіческом положення, при якому два найближчих до перелому суглоба знаходяться в положенні згинання під певним кутом (рис. 302 і 303). При такому напівзігнутому положенні кінцівки суглобові сумки розслабляються, а тонус антагоністів (згиначів і розгиначів) врівноважується.

Среднефизиологическое положення при лікуванні переломів постійним витяжкою створюється приміщенням кінцівки на спеціальних стандартних шинах (рис. 304 і 305). При вправленні уламків необхідно дотримуватися основне правило: периферичний відламок має стояти проти центрального так, щоб осі обох уламків збігалися і поверхні перелому стикалися. Це досягається доданням периферичної сегменту такого становища, якого вимагає стан центрального уламка. Тому, в залежності від положення центрального уламка, доводиться відхилятися від фізіологічного стану в ту або іншу сторону (відведення, приведення, різке згинання і т. Д.). Поставивши відламки в правильне положення, необхідно їх утримати нерухомо в цьому положенні протягом необхідного для лікування терміну. Нерухомість на місці перелому може бути досягнута трьома способами:

• 1) гіпсовою пов'язкою,
• 2) постійним витяжкою і
• 3) оперативним шляхом - остеосинтезом.

Гіпсова пов'язка - найбільше спадщина М. І. Пирогова. Вона відіграє велику роль в лікуванні переломів. Створюючи спокій для кінцівки, усуваючи рефлекторне напруження м'язів, ми забезпечуємо умови для «охоронного гальмування» по І. П. Павлову. Гіпсова пов'язка зручна для лікування переломів зважаючи на доступність і можливості застосування в будь-яких умовах, але для накладення її потрібно вміння і досвід. Гіпсова пов'язка показана для іммобілізації в тих випадках, коли вправлення уламків вироблено і вони встановлені в правильному положенні.

Широко застосовувалася раніше важка кругова гіпсова пов'язка з рясною ватною підстилкою в даний час поступилася місцем легкої гіпсовій пов'язці без вати і без будь-яких підстилок. Основою безпідстилковий гіпсової пов'язки є лонгета, яка на верхньої кінцівки накладається на розгинальній, а на нижньої кінцівки на сгибательной стороні. Лонгета ретельно моделюється, а потім зміцнюється круговими гіпсовими бинтами. Неправильно накладена гіпсова пов'язка може викликати ряд важких ускладнень, пов'язаних з порушенням кровообігу внаслідок стискання (ішемія, гангрена, пролежні).

Скарги хворого після накладення пов'язки на відчуття стиснення, повзання мурашок, болю, а також наявність таких ознак, як ціаноз, набряклість і похолодання пальців, втрата чутливості їх, свідчать про порушення кровообігу в загіпсованою кінцівки.