Переломи діафіза великої та малої гомілкових кісток

Переломи діафіза великої та малої гомілкових кісток. Діагностика і лікування

Великогомілкова та малої гомілкових кістки розташовуються паралельно один одному і міцно з'єднані між собою зв'язками. Як правило, зміщений перелом однієї кістки пов'язаний з обов'язковим переломом або пошкодженням зв'язок інший. Переломи великогомілкової кістки є не тільки найбільш частими серед переломів всіх довгих кісток, а й найпоширенішими відкритими переломами.

Переломи діафіза малогомілкової кістки ізольовано зустрічаються рідко, зазвичай вони поєднуються з переломами великогомілкової кістки. Малогомілкова кістка є неопорной і тому в проксимальному відділі її можна резецировать без шкоди для функції. У дистальному відділі малоберцовая кістка важлива для збереження стабільності гомілковостопного суглоба.
Ізольовані переломи діафіза малогомілкової кістки лікують тільки симптоматично; зазвичай вони гояться без ускладнень.

Переломи великогомілкової кістки класифікують на підставі положень, висунутих Nicoll і використовуваних Rockwood і Green. Nicoll встановив, що результат переломів великогомілкової кістки визначають три фактори: 1) вихідне зміщення; 2) ступінь подрібнення; 3) наявність пошкодження м'яких тканин (відкритий перелом).

При переломах I типу зміщення лише незначне (від 0 до 50%) і роздроблення немає. При переломах II типу зміщення перевищує 50% і може бути часткове роздроблення при схоронності кісткового контакту. При переломах III типу є повне зміщення після роздроблення. Переломи II і III типу можуть бути як відкритими, так і закритими. При переломах I типу зрощення настає в 90% випадків, в той час як при переломах III типу шанс зрощення дорівнює лише 70%.

Гомілка має три фасциальних футляра, що містять м'язи, нерви і судини.
1. Передній футляр містить передню большеберцовую м'яз, довгий розгинач великого пальця, третю малогомілкову, довгий розгинач пальців, передню большеберцовую артерію і глибокий малогомілкової нерв.
2. Зовнішній футляр містить довгу і коротку малогомілкові м'язи і поверхневий малогомілкової нерв.
3. Задній футляр містить камбаловидную, литковий, задню великогомілкової м'язи, довгий згинач великого пальця і ​​довгий згинач пальців.

До переломів діафізів великої та малої гомілкових м'язів призводять два механізми. Пряма травма, наприклад при автокатастрофі або деяких типах пошкоджень при катанні на лижах, відповідальна за більшу частину переломів діафізів великої та малої гомілкових кісток. Пряма травма, як правило, призводить до поперечного або осколковий перелом. Непряма травма, обумовлена ​​силами, що виникають при ротації або компресії, наприклад при катанні на лижах або падінні, зазвичай призводять до спірального або косому перелому.

Перелом нижньої суглобової майданчики великогомілкової кістки. як правило, виникає при падінні з висоти, коли таранная кістка впроваджується в большеберцовую.

При переломах малогомілкової кістки відзначається біль, що підсилюється при ходьбі. При переломах великогомілкової кістки звичайні біль, припухлість і деформація. Незважаючи на те, що пошкодження судинно-нервових утворень зустрічається нечасто, необхідно дослідження і документування пульсу і функції малогомілкового нерва (тильне і підошовне згинання пальців).

Для визначення положення фрагментів зазвичай досить знімків в прямій і бічній проекціях. При описі цих переломів важливо з'ясувати:
1) локалізацію перелому - верхня, середня або нижня третина;
2) тип - поперечний, косий, спіральний або осколковий;
3) зміщення - площа дотичних поверхонь у відсотках;
4) кутовий зсув - вальгусное або варусне положення дис-тального фрагмента.

Як було згадано. при травмі супутні пошкодження судин і нервів зустрічаються рідко. Слідом за переломами великогомілкової кістки може розвинутися тунельний синдром, який зазвичай починається через 24-48 год з моменту травми. При підозрі на його розвиток слід пропальпувати м'язи переднього футляра з метою виявлення їх хворобливості або ригідності.

Необхідно визначити пульс на тильній артерії і порівняти його з пульсом на неушкодженої кінцівки, крім того, слід перевірити чутливість між I і II пальцями, що є індикатором функції малогомілкового нерва.

Лікування переломів діафіза великої та малої гомілкових кісток

Невідкладна допомога при переломах діафіза великогомілкової кістки включає первинне обстеження, іммобілізацію довгою лонгетой для гомілки і невідкладне направлення до ортопеда. Відкриті переломи необхідно акуратно обробити і на рану негайно накласти стерильну пов'язку. Невідкладна репозиция закритого перелому показана до проведення рентгенографії, якщо є загрозливе життєздатності кінцівки пошкодження судини.

Через великий частоти ускладнень після проведення рентгенографічного дослідження необхідна термінова консультація ортопеда. Хворі з переломами діафіза великогомілкової кістки, як правило, мають супутній тунельний синдром, який розвивається пізніше. Тому більшість хворих з серйозними переломами діафіза великогомілкової кістки слід госпіталізувати, кінцівку підняти і проводити спостереження з метою профілактики розвитку тунельного синдрому.

Переломи діафіза великогомілкової кістки I типу без зміщення можна лікувати довгою гіпсовою пов'язкою для гомілки з повним розвантаженням кінцівки. Термін одужання в середньому при неускладнених переломах без зміщення 10-13 тижнів. При зміщених, відкритих або осколкових переломах він подовжується до 16-26 тижнів.

У хворих з незрослими переломами великогомілкової кістки деякі дослідники видаляли невелику ділянку малогомілкової кістки і при цьому виявляли, що ступінь компресії між двома кінцями великогомілкової кістки збільшувалася. Це призводило до підвищення частоти зрощення у хворих з ускладненими переломами великогомілкової кістки. Незрощення при переломах діафіза великогомілкової кістки представляє складну проблему.

Для поліпшення консолідації були застосовані пульсуючі електромагнітні поля. Успішні результати були отримані приблизно в 87% випадків, при цьому не треба було подальшого хірургічного лікування. Ізольовані переломи діафіза малогомілкової кістки лікують симптоматично. Для зменшення болю можна накласти гіпс. У перший час більш зручна довга гіпсова пов'язка для гомілки, потім через 2 тижні накладають коротку пов'язку, яку можна видалити через 4 тижні.
У деяких хворих були незначні болі. і вони легко переносили ходіння на милицях без гіпсової пов'язки.

Ускладнення переломів діафізів великої та малої гомілкових кісток

При переломах діафізів великої та малої гомілкових кісток можливий розвиток декількох серйозних ускладнень.
1. Типовим є незрощення або уповільнене зрощення, особливо при наявності:
а) значного зміщення;
б) роздроблення;
в) відкритого перелому або вираженого ушкодження м'яких тканин;
г) інфекції.

2. Після лікування розвиток набряку може зумовити нейроваскулярной недостатність.

3. Хронічна суглобний біль або ригідність суглоба зустрічаються рідко, за винятком переломів з залученням дистального епіфіза великогомілкової кістки.
Аксіома. у будь-якого хворого з переломом великогомілкової кістки і посиленням болю протягом 24-48 годин після накладення гіпсової пов'язки слід запідозрити розвиток тунельного синдрому. Гіпс слід розсікти, кінцівку ретельно обстежити.