Перелом човноподібної кістки
Перелом човноподібної кістки. Діагностика і лікування
Серед всіх кісток зап'ястя найчастіше піддається переломів ладьевидная кістка. Причиною цього є розмір і розташування нормальної човноподібної кістки. Ладьевидную кістка відносять до проксимальному ряду кісток зап'ястя. Однак анатомічно вона вклинюється в дистальний ряд. Променева девіація або тильне згинання кисті в нормі обмежена упором променевої в ладьевидную кістка. У цьому місці часто виникають стресові переломи.
Кровоносні судини. живлять ладьевидную кістка, в нормі проникають через кортикальний шар на дорсальній поверхні поблизу горбка в області середньої третини. Отже, в проксимальній порції кістки немає прямого кровопостачання. Недостатнє кровопостачання при переломі човноподібної кістки може зумовити уповільнене зрощення або привести до аваскулярний некроз.
Аксіома. ніж проксимальніше розташована лінія перелому човноподібної кістки, тим вище ймовірність розвитку аваскулярного некрозу.
Лікарю дуже важливо знати, що хворий. звернувся зі скаргами на «розтягнення зап'ястя», може мати прихований перелом човноподібної кістки. Часто це пошкодження може бути виключено на підставі фізикального обстеження. Як буде показано далі, нормальна рентгенограма не виключає цього перелому.
Аксіома. у хворих, що надійшли з симптомами розтягування лучезапястното суглоба, слід підозрювати перелом човноподібної кістки.
Як показано на малюнку, переломи човноподібної кістки можна розділити на чотири групи.
Клас А: переломи середньої третини
Клас Б: переломи проксимальної третини
Клас В: переломи дистальної третини
Клас Г: переломи горбка
Зазвичай переломи човноподібної кістки виникають при насильницькому перерозгинанні лучезапястного суглоба. Тип перелому залежить від положення передпліччя в момент травми. Вважається, що переломи класу А відбуваються в результаті променевого відведення з переразгибанием, що призводить до здавлення середньої третини човноподібної кістки шиловидним відростком променевої кістки.
При огляді зазвичай виявляють максимальну хворобливість на дні анатомічної табакерки. Крім того, променеве відведення зап'ястя або тиск по осі великого пальця підсилюють біль.
Рутинні рентгенограми. включають переднезаднего, бічну і косу проекції, можуть не виявити перелому. Якщо лікар підозрює перелом на підставі клініки, то для його підтвердження можуть знадобитися права і ліва косі проекції, а також томограми. Незважаючи на це, іноді перелом можна виявити на знімках лише через 4 тижні з моменту травми. Непрямим ознакою гострого перелому човноподібної кістки є зміщення жирової смужки.
Крім визначення прямих або непрямих рентгенологічних ознак перелому. перед інтерпретацією рентгенограм необхідно згадати ряд важливих моментів.
Переломи зі зміщенням, або нестабільні. Зсув кісткових фрагментів відносно один одного або незрозуміла варіабельність положення фрагментів на різних проекціях вказують на нестабільний перелом. Вивихів, як правило, схильні до дистальний фрагмент і кістки зап'ястя, які зміщуються в дорсальном напрямку. Проксимальний фрагмент і напівмісячна кістка в цілому зберігають нормальні співвідношення з променевою кісткою.
Ротаційний підвивих човноподібної кістки. Це непросте для виявлення ускладнення можна запідозрити, якщо відстань між човноподібної і напівмісячної кістками більше 3 мм. Воно нерідко поєднується з переломом півмісяцевої кістки і часто супроводжується посттравматичним артритом.
Старі переломи човноподібної кістки. Рентгенологічний ознака цих ушкоджень - склерозірованние краю фрагментів. Крім того, визначається на знімку відстань між фрагментами буде дорівнює відстані між іншими кістками зап'ястя.
Човноподібна кістка. що складається з двох частин. Це варіант норми, який помилково можна прийняти за перелом класу А. Наявність нормальної гладкої кордону кісток вказує на цей варіант.
Більшість (90%) переломів човноподібної кістки не супроводжується іншими ушкодженнями. До пошкоджень, пов'язаних з її переломами, відносяться наступні:
1. Вивих в лечезапястном суглобі.
2. Вивих кісток зап'ястя проксимального або дистального ряду.
3. Перелом дистального відділу променевої кістки.
4. переломовивіх I пальця типу Беннетта.
5. Перелом або вивих півмісяцевої кістки.
6. Роз'єднання ладьевидную-полулунного зчленування.
Лікування переломів човноподібної кістки
Клінічно запідозрені, але рентгенологічно що не виявляються переломи човноподібної кістки. Хворого слід вести, як і при переломах човноподібної кістки без зміщення. Передпліччя поміщають в гіпсову пов'язку для I пальця. Великий палець повинен займати положення захоплення, передпліччя - фізіологічне положення, а променезап'ястковий суглоб повинен бути в положенні 25 ° розгинання. Гіпсова пов'язка починається з міжфалангового суглоба I пальця і закінчується на середині передпліччя. Через 2 тижні слід провести повторні клінічне та рентгенологічне обстеження. Якщо визначають перелом, заново накладають гіпс мінімум на 6 тижнів. Якщо перелом не виявляються, але дані обстеження дозволяють клінічно підозрювати перелом, гіпс накладають знову і хворого повторно оглядають через 2 тижні.
Переломи човноподібної кістки без зміщення. Накладають довгу гіпсову пов'язку для I пальця протяжністю до міжфалангового суглоба I пальця. Передпліччя і I пальця надають положення, вказане в попередньому розділі. Через 6 тижнів пов'язку можна замінити на коротку для I пальця на інший час іммобілізації, яка триває в цілому 8-12 тижнів.
Переломи човноподібної кістки зі зміщенням. Хворому накладають ладонную лонгету і направляють до досвідченого хірурга для спроби закритої репозиції. Якщо спроба виявиться безуспішною, показана відкрита репозиція.
Ускладнення переломів човноподібної кістки
Ускладнення при переломах човноподібної кістки можуть розвинутися, незважаючи на оптимальне лікування.
1. Аваскулярний некроз нерідко супроводжує переломів проксимальної третини, неадекватно репоніровать переломів зі зміщенням, оскольчатим або неадекватно імобілізованим переломів.
2. Переломи, ліковані запізнилося або неадекватно, часто ускладнюються уповільненою консолідацією або незрощенням.