Панкреатодуоденальная резекція в відділенні невідкладної хірургії - сучасні проблеми науки і

Панкреатодуоденальную РЕЗЕКЦІЯ У ВІДДІЛЕННІ НЕВІДКЛАДНОЇ ХІРУРГІЇ

1 ГУОЗ «Ульяновський обласний клінічний центр спеціалізованих видів медичної допомоги»

2 ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет»

рак головки підшлункової залози

Мета дослідження: ретроспективно оцінити можливості панкреатодуоденальной резекції при лікуванні пацієнтів аденокарциномой головки підшлункової залози в умовах відділення невідкладної хірургії.

Матеріал і методи дослідження

Таблиця 1. Кількість онкологічних хворих у відділенні невідкладної хірургії

Пацієнти надходили до стаціонару вже з ускладненнями, основними з яких, характерними для раку підшлункової залози, є гіпербілірубінемія, нирково-печінкова недостатність і маса інших ускладнень. Це можна пояснити відсутністю первинної профілактики раку підшлункової залози і органів періампулярной зони [5].

З 82 пацієнтів у 64 пацієнтів був діагностований рак билиопанкреатодуоденальной зони (діагноз ставився на підставі анамнезу, клінічної картини, даних ультразвукового дослідження (УЗД) і комп'ютерної томографії, частина хворих надійшла з амбулаторного прийому онкодиспансеру з метою виконання паліативної операції з приводу механічної жовтяниці). А у 11 пацієнтів був діагностований псевдотуморозний панкреатит, ускладнений гіпербілірубінемією (діагноз ставився виключно на даних анамнезу - це, як мінімум, 3-4 епізоду гострого панкреатиту в минулому, з перебуванням хворих, як правило, у відділенні реанімації, зловживання алкоголем), і у 7 - кіста головки підшлункової залози, також ускладнений механічною жовтяницею (діагноз підтверджувався даними УЗД). З 82 хворих прооперовано були всі 100%.

Радикальна операція, панкреатодуоденальная резекція, виконана 10 хворим (8,2%), і паліативні втручання (накладення обхідних біліодігестівниханастомозів, діагностична лапаротомія) - 72 хворим (91,8%). Вік радикально оперованих хворих склав від 43 до 66 років, з них 6 чоловіків і 4 жінки.

З 10 пацієнтів ПДР виконана з приводу: 1 - псевдотуморозного панкреатиту (гістологічно - хронічний склерозуючий панкреатит), 3 - рак великого дуоденального сосочка дванадцятипалої кишки з проростанням в головку підшлункової залози, 4 - власне рак головки підшлункової залози (рис. 1), 1 - рак правої нирки з метастатичними враженнями головки підшлункової залози, 1 пацієнтка з кістою головки підшлункової залози, ускладненої масивним артеріальною кровотечею в шлунково-кишковий тракт (рис.2).

Всі хворі госпіталізовані в екстреному порядку, в зв'язку з розвиненими ускладненнями основного захворювання: 8 осіб з ознаками механічної жовтяниці різного ступеня вираженості (рівень загального білірубіну при надходженні становив від 82,54 ммоль / л до 235,62 ммоль / л), один з явищами субкомпенсованого стенозу дванадцятипалої кишки, одна пацієнтка з шлунково-кишковою кровотечею і анемією тяжкого ступеня.

Одномоментна операція виконана 2 хворим з пухлиною головки підшлункової залози без явищ механічної жовтяниці. Протипоказанням до одномоментного втручання були: висока гіпербілірубінемія, тривалість жовтяниці більше 14 днів, явища нирково-печінкової недостатності. 8 хворим з механічною жовтяницею і високим рівнем гіпербілірубінемії проводилися двохетапні втручання. На першому етапі виконувалася декомпрессивная операція на жовчовивідних шляхах, що має на меті знизити холемічного інтоксикацію - 6 хворим виконано накладення холецістоеюноанастомоз з міжкишкових анастомозу за Брауном, 1 - накладення холедоходуоденоанастомоза, 1 - дренування холедоха за Вишневським. Радикальна операція виконувалася на другому етапі, через 10-14 днів після декомпрессивная втручання. До цього моменту у хворих спостерігалася або нормалізація, або значне зниження рівня загального білірубіну.

Після видалення панкреатодуоденальную комплексу відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту і включення в нього кукси підшлункової залози і жовчного протока можуть проводитися різними методами. Раніше панкреато- і біліодігестівногоанастомозу, з одного боку, і дуоденоеюнальний анастомоз - з іншого [4].

Панкреатодуоденальная резекція виконувалася за класичною методикою Whipple і передбачала видалення комплексу органів, що включає головку підшлункової залози, всю дванадцятипалу кишку, не менше 1/2 шлунка, дистальну частину загального печінкового протоку. Реконструктивний етап панкреатодуоденальной резекції проводили в прийнятій послідовності: біліодігестівних, панкреатоеюноанастомоза і потім гастроентероанастомоз.

Панкреатоеюноанастамоз виконується в модифікації Галеева. Тривалість операцій становила від 2 годині 45 хвилин до 4 годин 5 хвилин.

Що змушує хірургів виконувати ПДР в відділенні невідкладної хірургії?

За статистичними даними, близько 30% хворих помирають через місяць після встановлення діагнозу, а середня виживаність становить 6 місяців [6,7]. В онкологічних стаціонарах є чергу на виконання даної операції, що збільшує термін захворювання. Все це змушує хірургів проводити максимально агресивну хірургічну тактику при діагностованих пухлинах панкреатодуоденальной зони.

Летальний результат в ранньому післяопераційному періоді (на 6-7 тижні після операції) відзначений у 2 хворих. Причиною смерті стала неспроможність панкреатоеюноанастамоза. У одного хворого ранній післяопераційний період ускладнився розвитком панкреатиту, який був проліковано консервативно. Слід зазначити, що гострий післяопераційний панкреатит відзначався у 9 хворих, у різному ступені, так проводилася інтенсивна профілактика до, під час і після операції. І лише у одного хворого не було ознак гострого панкреатиту - хворий з псевдотуморозная панкреатитом, цукровий діабет 2 типу, інсулінозалежний, на операції заліза явно не функціонувала. З усіх оперованих 8 хворих виписалося в задовільному стані на 16-48 добу після операції. Віддалені результати вдалося простежити у 6 хворих в терміни від 2-5 років - летальних випадків не було.

Панкреатодуоденальная резекція є єдиним радикальним методом лікування: раку головки підшлункової залози, раку періампулярной частини загальної жовчної протоки і великого соска дванадцятипалої кишки. Значно рідше ПДР застосовується: при псевдотумарозном панкреатиті, абсцес головки підшлункової залози, пенетрації пухлини шлунка в головку підшлункової залози, кістах головки підшлункової залози, ускладнений кровотечею в шлунково-кишковий тракт.

Хворі в відділення невідкладної хірургії надходять пізно, на тлі розвилися ускладнень, більшість з пацієнтів до надходження в хірургічне відділення 2-4 тижні перебували на лікуванні у терапевта або інфекціоніста за місцем проживання. Пізня діагностика зумовлює низький відсоток радикалізму хірургічних втручань.

Великий травматичностью операції, вираженої холемічного і пухлинної інтоксикацією, пояснюється значне число ускладнень в післяопераційному періоді і висока летальність.

Всі ці дані вказують на необхідність всебічного вивчення проблеми і, перш за все, пошук шляхів раціонального розширення меж радикальної хірургії раку головки підшлункової залози і хронічного панкреатиту, ускладненого жовтяницею, вдосконалення оперативної техніки і поліпшення результатів.

Островський В. К. доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією і курсом стоматології ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», м Рівне.

Родіонов В. В. доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри онкології та променевої діагностики ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», м Рівне.

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)