Особливості лікування пульпіту зубів з несформованими або резорбує корінням
ОСОБЛИВОСТІ лікуванні пульпіту зубів з несформованим АБО резорбує КОРНЯМИ
Особливість лікування пульпіту тимчасових зубів з формувалися корінням полягає в тому, що при всіх формах запалення застосовують один метод - ампутаційний.
Після знеболювання, препаровки каріозної порожнини, видалення коронкової пульпи використовують лікарські засоби нераздражающіе дії (антибіотики, ферменти, препарати ніт- рофуранового ряду, кальцій склади і ін.). Вибір таких засобів заснований на необхідності збереження умов для продовження формування коренів зуба.
Пульпіт постійних зубів з несформованими коренями підлягає лікуванню біологічним або ампутаційна методом (вітальна ампутація).
Віддалені результати спостережень свідчать про високу ефективність (90,5%) консервативного методу лікування в дитячому віці в стадії несформованих коренів або закінченого їх формування. Після лікування триває зростання і формування коренів постійних зубів.
Після вітальної ампутації в зубах з несформованими коренями триває зростання кореня в довжину з утворенням верхівки правильних обрисів. В області поверхні рани утворюється бар'єр з твердої тканини - дентинний місток (рис. 34д). Вітальна ампутація дає кращі результати в багатокореневих зубах, де більш чітко виражені анатомічна межа і відмінність в будові коронковой і кореневої пульпи.
В зубах з незавершеним формуванням верхівки кореня лікування пульпітів представляє певні труднощі і вимагає диференційного підходу до вибору методу ендодонтичного втручання. У цей період рекомендується використовувати метод глибокої ампутації (рис. 3 4).
Мал. 34.
Метод глибокої ампутації пульпи в постійному різці з незавершеним формуванням кореня
а гострий серозний пульпіт; б - висока ампутація кореневої пульпи;
в - накладення контрольної пломби;
г - накладення постійної пломби; д - ефективне лікування;
е - неефективне лікування
Цю маніпуляцію проводять обережно, з мінімальною травмою залишилася кукси пульпи.
До проблем, що виникають при ендодонтичного лікування постійних зубів з несформованим коренем, відносяться більш широке апікальний отвір, відсутність апікального звуження, тонкі стінки кореневого каналу.
Шлях вирішення цих проблем полягає в формуванні щільного бар'єру верхівки кореня, що носить назву апексифікація (apexification). Бар'єр рідко буває повним, зазвичай зберігається сполучення між порожниною зуба і періапікальнимі тканинами. Зростання кореня в довжину, спостережуваний в разі збереження функціональної активності зони росту, позначається терміном апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg G. L "1974).
З метою апексифікація використовували різні матеріали: пасти на основі антисептиків і антибіотиків, окис цинку і метакрезілацетаткамфорний парахлорфенол, трикальцийфосфат, колаген-кальцій-фосфатний гель, резорбує трикальцийфосфат, кераміку, гідроксид кальцію, рекомендувалося навіть залишати канал порожнім, а іноді - і лікувалися . В даний час перевагу віддають гідроксиду кальцію, замішаного на воді, фізіологічному розчині натрію хлориду, іноді - на місцевий анестетик. Навіть при виведенні цього матеріалу за верхівку він легко розсмоктується.
Механізм дії гідроксиду кальцію при апексогенезе і апексифікація полягає в наступному:
- Високолужних середовище (рН близько 12,4), підтримувана наявністю гідроксильних іонів, забезпечує: припинення резорбції кістки за рахунок впливу на остеобласти (нейтралізація молочної кислоти даних клітин); стимуляцію кісткоутворення шляхом впливу на активність остеобластів; антибактеріальний і лізуючий ефект по відношенню до некротичних тканин; при покритті живої пульпи - формування коагуляційного некрозу з наступною дистрофічній кальцификацией її волокон і освітою поверхневого дентинного бар'єру.
- Іони кальцію беруть участь у реакції костеобразования (проте вони не включаються до складу новоствореної тканини), а також в реакції згортання крові.
- При з'єднанні з вологою, що міститься в каналі, матеріал збільшується в об'ємі в 2,5 рази, закупорюючи макро- і мікроканалів, і, таким чином, забезпечуючи їх тимчасову ізоляцію.
Розкриття порожнини зуба виробляють більш широко, ніж в сформованих зубах, з огляду на її більший обсяг, меншу товщину і щільність стінок. Робоча довжина відповідає довжині сформованої частини кореня. Іригація каналу утруднена через його зворотного звуження і повинна проводитися обережно. Очищення каналу здійснюють шляхом ретельного промивання і обробки стінок середніх розмірів файлами (35-50) з затупленим кінцем. Файлінг може привести до руйнування тонкої стінки каналу, тому його потрібно проводити обережно. Обтурадію каналу здійснюють після його висушування (паперовими штифтами). Гідроксид кальцію можна вносити в канал за допомогою плаггера, амамльгамтрегера, каналонаповнювача або шприца; при цьому обмежувач на голці встановлюють таким чином, щоб її кінчик знаходився на відстані 2-3 мм від верхівки кореня; в процесі введення пасти голка рухається у напрямку до гирла каналу. Після обтурації на введену пасту надають легке тиск паперовим кулькою, який залишається в гирлової частини. Порожнина в зубі заповнюють цінкоксідевгенольним або стек- лоіномерним цементом.
Через певний проміжок часу (в середньому 3-6 місяців) проводять рентгеноконтроль на предмет утворення щільного містка в апікальній частині, і в разі його наявності перевіряють його міцність файлом 35: якщо інструмент легко його пенетрі- рует, слід повторно ввести гідроксид кальцію. Якщо місток не визначається на рентгенівському знімку, через 3 місяці проводять повторний огляд. Формування щільного містка зазвичай відбувається протягом до 1 року. Після його освіти і придбання достатньої міцності проводять традиційне обтурірованіе каналу (табл. 10).
Техніка обтурації гутаперчею широких (тубуляряих) каналів з тонкими стінками після апексифікація передбачає використання дуже великих первинних штифтів, гутаперчевих конусів або спеціально приготованих штифтів (з декількох товстих нагрітих штифтів шляхом викочування шпателем з пос
Орієнтовна схема дій при різних станах кореня
несформованого постійного зуба після тримісячної обтурації
кореневого каналу гідроксидом кальцію
Продовження зростання кореня в довжину (апексогенез), верхівка не сформована, апікальний отвір не закрито
Ознаки запалення періодонта відсутні
Видалення (вимивання) гідроксиду кальцію з каналу, його промивання, висушування і повторна обтурація свіжим гідроксидом кальцію з наступним накладенням герметичній довгостроковій пов'язки; повторний контроль через 3-6 міс.
Завершення формування кореня (корінь звичайної довжини, верхівка сформована, апікальний отвір закрито).
Ознаки запалення періодонта відсутні
Видалення гідроксиду кальцію з каналу і його постійна обтурація традиційними методами
Зростання кореня немає на- бдюдается (його довжина не збільшується), в області верхівки визначається рентгеноконтрастний місток (верхівковий отвір)
Після видалення гідроксиду кальцію при зондуванні апикального ділянки визначається щільна тканина, що не пенетрірует- ся зондирующим файлом
Постійна обтурація каналу одним із способів для заповнення тубулярних каналів
Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), в області верхівки визначається рентгеноконтрастний місток (верхівковий отвір закрито)
Після видалення гідроксиду кальцію при зондуванні апикального ділянки визначається недостатньо щільна тканина, яка легко пенетрирующих зондирующим файлом
Промивання, висушування каналу і його повторна обтурація свіжим гідроксиду кальцію з наступним накладенням герметичній довгостроковій пов'язки; повторний контроль через 3-6 міс.
Продовження таблиці 101
Зростання кореня не спостерігається, (його довжина не збільшується), верхівка не сформована, верхівковий отвір не закрито, ознаки хронічного запалення періодонта відсутні
Ознаки запалення періодонта отсутствую
Повторний контроль через 3 міс. (При збереженні герметичності тимчасової пломби і відсутності ускладнень)
Зростання кореня не спостерігається, (його довжина не збільшується), верхівка не сформована, верхівковий отвір не закрито, в кістки визначається вогнище роздратування, відповідний гранулюван або гранул ематозному періодонтиту
Клінічні ознаки хронічного періодонтиту
Видалення (вимивання) гідроксиду кальцію з каналу, його ретельна інструментальна та медикаментозна обробка (включаючи промивання розчином натрію гіпохлориту), заповнення гідроксидом кальцію з виведенням залврхушечное отвір ^ наступним накладенням герметичній довгостроковій пов'язки; повторний контроль через 3 міс.
ледующім обприскуванням хлоретілом або крижаною водою для затвердіння).
Для обтурації подібних широких каналів може також застосовуватися техніка перевернутого штифта, заснована на приміщенні в канал товстого гутаперчевого конуса верхівкою назовні з подальшою рентгенологічної перевіркою його розташування у верхівки зуба. При введенні з цементом штифт одночасно виконує функції плаггера, тому його вводять повільно щоб уникнути периапикального виведення цементу. Після основного штифта вводять додаткові із застосуванням техніки латеральної конденсації.
Розроблено також техніка обтурірованія тубулярних каналів з закритим верхівковим отвором. Вона полягає в заповненні каналу теплим розм'якшеним спеціально приготованим гутаперчевим штифтом (при використанні сіллером) з подальшим проштовхуванням гутаперчі плаггером до верхівки і її
конденсацією. Після охолодження гутаперчі плаггер нагрівається і конденсує її до повного заповнення каналу.
Для обтурації каналів подібного типу застосовують також систему Thermafil.
Деякі особливості має також лікування травматичних пульпітів, т. К. Часто діти після отлома коронки з оголенням пульпи звертаються до лікаря лише через 4-5 днів і пізніше, коли пульпа глибоко інфікована, а іноді її поверхневі шари вже некротизованих. Подібна ситуація буває і при хронічному гангренозний пульпіті каріозної етіології. Надійним методом лікування в цих випадках є повне видалення пульпи, яка проводиться в зубах зі сформованим коренем, а також в тих випадках, коли формування близьке до завершення. У тих же однокореневих зубах, де зростання кореня в довжину ще не закінчений (різці в 7 8 років, премоляри в 8-10 років), повне видалення пульпи протипоказано і практично неможливо. Широкий розтруб кореня заповнений масивної формується пульпою і росткової зоною, розміри розтруба, а отже, і пульпи значно більше гирла каналу. Спроби екстирпації призводять до грубої травмі росткової зони і розвитку запальної реакції в оточуючих тканинах. Вітальна ампутація недостатньо надійна, так як застосовуються при цьому методі лікарські речовини не забезпечують глибокої дезінфекції пульпи.
При значному інфікуванні пульпи в однокореневих постійних зубах показаний метод збереження верхівкової частини кореневої пульпи і паросткової зони зуба. Для цього під анестезією роблять максимально можливе видалення пульпи, а на її куксу накладають з метою муміфікації і дезінфекції суміш фенолу (2 краплі) і формаліну (1 крапля) на 3-4 дні. Завершують лікування накладенням на куксу пульпи формалінової пасти (без резорцина, щоб не викликати забарвлення коронки переднього зуба!). Таку пасту готують ex tempore, змішуючи 1 краплю формаліну, 1 краплю гліцерину, кристалик тимолу і окис цинку. При цьому створюється шар муміфікованою пульпи, яка демаркаційної зоною відділяється від життєздатною апікальної частини її і паросткової зони. Ефективність лікування необхідно контролювати через 3, 6, 12 місяців, і далі до закінчення формування кореня. Якщо при динамічному спостереженні встановлено, що формування кореня призупинилося, необхідно повторне лікування зуба, як при хронічному періодонтит.
У період резорбції коренів тимчасових зубів не рекомендується використовувати вітальні методи лікування пульпіту. Якщо до фізіологічної зміни зуба залишилося більше 1,5 років, доцільно провести лікування пульпіту методом девітальной ампутації (рис. 3 5).
При вираженій резорбції коренів з метою девітаціі пульпи рекомендується використовувати розчин фенолу з анестезином терміном на 4-5 днів. Лікування пульпіту в даному випадку завершает-
Мал. 35.
Девітальная ампутація в тимчасових молярах а - 1-е відвідування; б - 2-е відвідування; в - 3-е відвідування; г - ефективне лікування; д - неефективне лікування (розвиток хроніческго періодонтиту); е - виникнення радикулярної кісти і зміщення зачатка премоляра
ся в друге відвідування накладенням на гирла кореневих каналів формалін-резорцинової пасти і постійним пломбуванням зуба.