Особливості консультування і ведення пацієнток акушерство, гінекологія та репродукція

У статті розглядаються переваги чістопрогестагенной контрацепції, етапи консультування жінок при призначенні прогестагенів (ПК). Також розглядається алгоритм дій лікаря при епізодах кров'яних виділень, аменореї, кровомазання, інфекційно-запальних процесах.

Ключові слова. прогестагенних оральні контрацептиви, КОК

Прогестагенная контрацепція або чістопрогестагенная контрацепція - вид гормональної контрацепції, що не містить естрогенів, рекомендується при наявності абсолютних або відносних протипоказань до використання естрогенсодержащих препаратів (в тому числі під час лактації), або їх поганий переносимості.

Виняток естрогенного компонента визначає ряд переваг ПК перед комбінованої контрацепцією, а саме: відсутність естрогензалежних побічних ефектів, краща переносимість, менше системний вплив на організм, можливість застосування під час лактації. Прогестагенних контрацептиви вважаються надійною альтернативою комбінованим оральні контрацептиви і іншим естроген-гестагенні протизаплідних засобів.

Ефективність різних методів прогестагенной контрацепції різниться, так само, як відрізняється і механізм їх протизаплідної дії. Але, незалежно від ефективності і механізму дії, всі ПК об'єднує висока ймовірність ациклічних кров'яних виділень, яка пов'язана з постійним дією прогестинів на ендометрій і відсутністю естрогенів. Незважаючи на те, що загальна менструальна крововтрата при використанні ПК зменшується, і, більш того, прогестини мають профілактичну і лікувальну дію відносно гіперпластичних процесів ендометрія, «проривні» кров'яні або сукровичні виділення погіршують переносимість контрацепції.

З клінічних позицій слід розуміти, що наявність кровотеч прориву не відображає патології ендометрія або репродуктивної системи і не є ускладненням прогестагенной контрацепції. У разі правильного роз'яснення ситуації багато жінок прийнятно ставляться до будь-яких порушень менструального циклу, в тому числі і до ациклічним кров'яним виділенням.

Сьогодні прогестагенную контрацепцію використовують близько 20 мільйонів жінок у всьому світі і поява кров'яних виділень частіше призводить до невдоволення методом, але не до відмови від нього. Безпека прогестагенной контрацепції - головна її перевага, і воно переважує незручності, зміст яких слід пояснювати.

Ось чому так гостро постає питання консультування пацієнтів щодо особливостей контролю циклу на тлі прийому чістопрогестагенной контрацепції. На прикладі прийому Чарозетти давайте розглянемо основні етапи цього простого, але надзвичайно важливого практичного моменту.

• Надання необхідних аргументів на користь вибору саме цього засобу контрацепції.
• Попередження про особливості «прогестагенного» контролю циклу.

Отже, Ви вирішили порекомендувати Вашої пацієнтці як контрацептивний засіб чістопрогестагенний препарат - Чарозетта ®. Яку інформацію Ви їй повинні надати?

Чарозетта ® - це перший і єдиний чістопрогестагенний оральний контрацептив, який володіє такою ж високою ефективністю, як КОК (у 99% випадків пригнічує овуляцію), підпорядковується таким же 12-годинним правилам пропущеної таблетки, як і КОК, але є більш безпечним (1, 2). Чарозетта слід приймати щодня протягом 28 днів. Якщо Ви забули вчасно прийняти таблетку, то прийміть її як можна швидше. Якщо з того моменту, коли Вам було потрібно прийняти таблетку, пройшло більше 12 годин, скористайтеся додатковими засобами запобігання протягом тижня (2). Пам'ятайте, невдачі оральної контрацепції пов'язані з пропуском таблеток. Якщо Ви захворіли, приймаєте антибіотики, або у Вас блювота або діарея - використовуйте додаткове запобігання. Уважно прочитайте інструкцію до препарату, де описані всі ситуації можливого зниження ефективності контрацептивний засіб.

Чарозетта ® переноситься набагато краще, ніж КОК, тому що в ній тільки один гормональний компонент (0% естрогенів) (2). Особливістю Чарозетти, як і інших чістопрогестагенних контрацептивів, є ациклічні кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Їх поява закономірно і пов'язано з нормальною реакцією слизової оболонки тіла матки (ендометрія) на безперервну дію прогестагену. Важливо розуміти, що ациклічні кров'янисті виділення не є ознакою захворювання і не несуть в собі ніякого ризику. Навпаки, прогестаген, основа контрацептивний засіб, призводить до витончення слизової оболонки матки і забезпечує профілактику різних захворювань, які є попередниками раку статевих органів. Більш того, при продовженні використання Чарозетти ендометрій адаптується до нового гормонального фону, кров'яні виділення поступово стають рідше, менш інтенсивними і можуть тимчасово припинитися.

Протягом перших 3-х місяців необхідно уважно стежити за характером виділень. Кров'яні виділення можуть виражатися у вигляді виділень, що мажуть (для їх контролю досить одного гігієнічного засобу в день) або кровотеч (необхідно два і більше гігієнічних кошти). На менструальному календарі закресліть рискою дні кровомазанье і хрестиком - дні кровотечі. Оцініть разом з лікарем менструальний календар через 3 місяці. Приводом для дострокового візиту до лікаря, до закінчення цих 3-х місяців, може стати тільки тривалий, 14 і більше днів, безперервне кровотеча або кровомазання.

Якщо Ви порушили прийом таблеток, і після цього ніяких виділень немає протягом місяця - на всякий випадок зробіть тест на вагітність.

Другий візит - плановий візит через 3 місяці після початку
прийому контрацептиву

• Оцінка загального самопочуття, гінекологічний огляд.

• Оцінка кров'яних виділень за три місяці прийому контрацептиву.
Разом з жінкою подивіться менструальний календар за 3 місяці прийому Чарозетти. Підрахуйте загальну кількість днів кровотеч / фарбує виділень за минулий період часу.

У всіх ситуація, коли сукупна кількість днів кровотеч / фарбує виділень перевищило 21 день, наступний візит планується через 3 місяці. Якщо при наступному візиті в менструальному календарі знову реєструється понад 21-го дня кров'яних виділень, слід подумати про іншому методі контрацепції.

Другий візит - достроковий візит в зв'язку з тривалим епізодом кров'яних виділень (14 і більше днів)

Важливо оцінити, які виділення - незначні або кровотеча переважали протягом цих 14-ти днів. Необхідно підрахувати дні кровомазанье і кровотечі.

Переважають дні виділень, що мажуть - консультування будується так само, як і в випадку, описаному вище (див «Загальна кількість кровотеч / фарбує виділень склало більше 21-го дня»).

Переважають дні кровотеч - слід подумати про іншому методі контрацепції.

Терапія проривних кровотеч

1. Нестероїдні протизапальні препарати
• Ібупрофен 800 мг x 3 протягом 1-2 тижнів.
• Мефенамовая кислота 500 мг протягом 5 днів.
• Ймовірно, що ці препарати зменшують кількість лейкоцитів і, таким чином, експресію ММП в ендометрії.

2. Антиоксиданти
• Вітамін Е 400 мг, аскорутин 3 рази / день щодня
• Підвищують стабільність судин, роблячи їх менш схильними до поломок і кровотеч

3. Естрогени
• Кон'юговані естрогени протягом 1-2 тижні
• Естрадіол протягом 1-2 тижнів.
• Низькодозовані КОК на 1 і більше цикл
• Покращує цілісність судин, індукуючи проліферацію ендометрія; покращує кровотік в ендометрії

4. Антіпрогестерон
• Мифепристон
• Перешкоджає впливу прогестерону на ендометрій, не знижуючи ефективності

5. Доксициклин
• Зменшує активність ММП, таким чином зменшується протеолітичну вплив

Малюнок 1: Лікарська тактика при аменореї.

Малюнок 4: Лікарська тактика, якщо загальна кількість кров'яних виділень не перевищує 21 дня.

Лікарська тактика при інфекційно-запальному
процесі в анамнезі

• Особливості адаптації обумовлені прихованої неспроможністю ендометрія, його запальної та імунної реакцій.
• Чи доцільний курс вітамінотерапії з вобензимом протягом 21-го дня.
• Крім (замість) транексама, можливе використання під час кровотеч нестероїдних протизапальних засобів (ібупрофен, німесулід).

Лікарська тактика при гострому інфекційно-запальному процесі

• Рекомендується лікування за стандартними схемами в залежності від виду збудника.
• При можливості серед антибактеріальних засобів вибирається доксициклін, як антибіотик, додатково впливає на активність МПП.
• В комплексну терапію бажано включати метаболічну, вітамінну терапію, НПЗЗ.
• Прийом гормонального контрацептиву може і повинен бути продовжений, так як прогестагени мають протективного властивістю щодо рецидивів запальних процесів.

Малюнок 5: Що вибере жінка?