Онкологія - пухлини - рак - правобічна геміколектомія

Показання: рак червоподібного відростка, рак сліпої і висхідної кишок, рак печінкового вигину, рак проксимальної третини поперечної ободової кишки.

Правобічна геміколектомія передбачає видалення сліпої кишки з червоподібного відростка і висхідної ободової кишки, печінкового вигину ободової кишки і проксимальної третини поперечної ободової кишки, 10-20 см термінального відділу клубової кишки, а також регіонарних лімфатичних вузлів. При локалізації пухлини в сліпий і висхідній кишці перев'язують і перетинають клубово-ободової, праві ободової і праву гілку середньої ободової артерії. Стовбур середньої ободової артерії необхідно перетинати при локалізації пухлини в печінковому вигині і поперечної ободової кишці.

Як хірургічного доступу використовують серединну або параректальную лапаротомию. Після розтину черевної порожнини петлі тонкої кишки переміщують в її ліву половину і відгороджують пелюшкою. Мобілізацію правої половини ободової кишки починають з ілеоцекального кута, захоплюючи 10- 20 см клубової кишки. Для цього перший асистент відводить сліпу і висхідну кишку досередини, а хірург розсікає ножицями задню парієтальних очеревину вздовж правого бокового каналу і очеревинний листок брижі клубової кишки від наміченого рівня її резекції. Потім відокремлюють сліпу і висхідну кишку з параколіческой клітковиною від приниркової клітковини. Гачком відводять праву реберну дугу і печінку догори і назовні. По частинах перев'язують і перетинають пече - нічного-ободову зв'язку. Далі перетинають великий сальник і шлунково-ободову зв'язку, починаючи від наміченого місця резекції ободової кишки і продовжуючи в проксимальному напрямку. Після цього термінальний відділ клубової кишки і права половина ободової стають рухливими і виводяться в рану. При виділенні правого флангу ободової кишки необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити правий сечовід, дванадцятипалу кишку, головку підшлункової залози, шлунково-дванадцятипалу артерію.

Наступним етапом операції є розсічення внутрішнього листка очеревини від наміченого місця перетину клубової кишки у напрямку до її корені і далі до місця перетину поперечної ободової кишки. Асистент піднімає праву половину ободової кишки, що сприяє оголення її магістральних судин (клубово-ободової, праві ободової, права гілка середньої ободової артерії), які послідовно перетинають між двома зажимами і перев'язують (центральний кінець краще перев'язати двічі). Мобілізовану кишку резецируют, перетинаючи спочатку клубову кишку. Видаляють праву половину ободової кишки з частиною клубової.

Наступний етап операції - формування співустя між тонкої і поперечної ободової кишками - проводять із застосуванням численних методик накладення илеотрансверзоанастомоза, який може бути по типу «кінець в кінець», «бік у бік» або «кінець тонкої в бік товстої», накладений анти - або ізоперістальтіческім. Залежно від способу формування міжкишкових анастомозу обробляють кінці клубової і поперечної ободової кишки, звільняючи їх від брижі на протязі 1-2-3 см.

При накладенні анастомозу «бік у бік» кінці клубової і поперечної ободової кишки зашивають апаратом механічного лінійного шва і одним-двома рядами серозно-м'язових вузлових швів. Петлю клубової кишки анастомозируют з поперечної ободової кишкою ізоперістальтіческім. Анастомоз розташовують по вільної стрічці поперечної ободової кишки на відстані 3-4 см від її зашитого кінця і 2-3 см від кінця клубової кишки. На цій ділянці, відступивши 0,8-1,0 см від вільної стрічки поперечної кишки і брижових краю тонкої кишки, накладають внутрішній ряд вузлових серозно-м'язових швів на протязі 5-6 см. На відстані 0,5-0,8 см від лінії шва і паралельно йому скальпелем розсікають стінки тонкої і ободової кишок. На задні стінки анастомозу накладають безперервний шов через всі шари з захльостуванням розсмоктується ниткою. Формують передню стінку анастомозу цієї ж ниткою вкручувати безперервним швом через всі шари. Накладають зовнішній ряд вузлових серозно-м'язових швів. Зшивають брижі тонкої і поперечної ободової кишки. Усувають дефект задньої стінки очеревини на місці видаленої ободової кишки шляхом зшивання її країв. Встановлюють дві дренажні трубки: до ложу віддаленої кишки через розріз у правій поперекової області і до анастомозу. Пошарово зашивають лапаротомную рану.

При формуванні анастомозу «кінець тонкої в бік товстої кишки» наглухо зашивають кінець ободової кишки за описаною вище методикою. На відстані 3-4 см від зашитого кінця накладають внутрішній ряд вузлових серозно-м'язових швів довжиною, що відповідає діаметру просвіту клубової кишки. По середині вільної стрічки розкривають просвіт поперечної ободової кишки розрізом паралельно лінії шва. Накладають безперервний шов через всі шари між краєм розрізу ободової кишки і стінкою клубової кишки з захльостуванням по задній стінці і закручування по передній. Формують зовнішній ряд серозно-м'язових швів.

У ряді клінік застосовують ілеотрансверзоанастомоз «кінець в кінець», вважаючи його перевагами більшу надійність (один циркулярний шов) і кращі функціональні результати (відсутні сліпі кишені). Методика формування такого анастомозу принципово не відрізняється від такої при анастомозі «кінець в бік». Щоб домогтися відповідності діаметрів клубової та ободової кишок застосовують косе перетин і розсічення на 1,0-1,5 см клубової кишки, а також гофрування стінки ободової кишки.

Після резекції правої половини ободової кишки і дистального відділу клубової кишки робочу частину апарату без стержня з встановленим з'єднувальним кільцем з голками вводимо в просвіт поперечної ободової кишки. У 4-5 см від лінії резекції поперечної кишки в центрі контуріруются через стінку з'єднувального кільця кінцем стержня з фіксованим на ньому пластиковим кільцем проколюємо стінку поперечної ободової кишки. Пластикове кільце вводимо в. просвіт клубової кишки і затягуємо раніше накладений кисетний шов. Щільно зближуємо головку апарату з пластиковим кільцем і шляхом натискання на ручки апарату формуємо анастомоз. Апарат витягаємо з просвіту ободової кишки. Культ вшиваємо апаратом механічного лінійного шва і одним-двома рядами серозно-м'язових швів. Накладений анастомоз відрізняється винятковою надійністю.