онкологічна настороженість

З віком піддається атрофії епітеліальний шар слизової оболонки порожнини рота, вона стає чутливою, легко ранимою, порушується процес загоєння ран. Навіть в разі незначних пошкоджень слизової оболонки порожнини рота протезами у літніх людей з ослабленою трофікою тканин протезного ложа утворюються хворобливі, довго не загоюються декубітальних виразки. У осіб похилого віку відзначається виражена тенденція до розвитку гіперпластичних, диспластичних і пухлинних процесів в тканинах щелепно-лицевої ділянки.

Хворі, які користуються знімними протезами, не відчувають болю навіть при значних травмах порожнини рота, що слід мати на увазі, попередивши хворого про необхідність регулярного лікарського контролю. Особливу настороженість викликають пацієнти, які мають хронічні захворювання слизової оболонки порожнини рота (лейкоплакія). На тлі хронічних травм від протезів плоска форма лейкоплакії може перейти в веррукозную, що є передракових станом, також може утворитися хронічна, дуже болюча виразка, погано загоюються і часто рецидивуюча (ерозивно-виразкова форма лейкоплакії).

Конструювання протезів при лейкоплакії має свої особливості. Перш за все, необхідно попередити можливість травмуючих моментів. За допомогою оптимального відновлення висоти нижнього відділу особи і об'ємного моделювання базисів протезів, правильної орієнтації оклюзійної площини і створення Бугрова перекриття можна попередити обмеження слизової оболонки, а також прікусиваніе губ або щік (особливо там, де є вогнища ураження).

З огляду на слабку теплопровідність пластмаси, необхідно попередити хворого про негативний ефект від прийому гарячої їжі. З особливою ретельністю при виготовленні протезів для хворих з лейкоплакией слід полірувати і відшліфовувати протези і завчасно усувати зони підвищеного тиску під протезами і в межах їх країв. Важливо постійне диспансерне спостереження за хворими, що страждають лейкоплакией, з метою ранньої діагностики можливої ​​при цьому захворюванні малігнізації.

Протезний стоматіт- це ураження слизової оболонки, пов'язані з токсичним або травматичним дією протеза (пролежні, гінгівіти, акрилові стоматити, розлиті і обмежені запалення слизової оболонки протезного ложа).

Акрилові, або токсичні (токсико-хімічні), стоматити виникають внаслідок токсичної дії мономера акрилової пластмаси при його надлишку в базисі протеза. Останній можливий при порушенні режиму полімеризації або при перебазування протеза швидкотвердеющими пластмасами, коли не дотримуються заходів, що нейтралізують мономер, який потрапив на слизову оболонку (полоскання содовим розчином).

Клінічна картина гострого токсичного стоматиту виникає при дії високих концентрацій мономеру, що проникає через верхні дихальні шляхи або шкірні покриви. Це трапляється при глибоких порушеннях техніки безпеки зубними техніками.

При огляді порожнини рота відзначається гіперемія і набряк слизових оболонок під протезом, частіше верхньої щелепи; сухість всіх слизових оболонок порожнині, іноді тільки під знімними протезами. Мова гиперемирован, сухий. Сосочки мови згладжені, атрофовані. Вважають, що токсини порушують функцію парасимпатичних нервів, а також тканину слинних залоз, що призводить до зміни обміну гістаміну і серотоніну, калію, білка, наслідком чого є гіпосалівація. При гіперсалівації цих змін обміну не відзначають.

Мономер є сильним токсином, і вже через 2 години носіння акрилового протеза відзначається зміна в картині крові: лейкоцитоз, зменшення кількості еритроцитів, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Клінічно при цьому відзначаються явища анемії: печіння слизової оболонки під протезом, загальне нездужання, втома, сонливість та ін.

Алергія при користуванні протезами відзначається в осіб, що користуються протезами, а також працюють з матеріалами, з яких протези виготовлені. Ці матеріали не мають білкової природи, отже, не можуть бути антигенами, але вони набувають ці властивості, коли з'єднуються з білками тканин організму. Алергічні реакції при користуванні протезами відомі дуже давно. Набряк Квінке, кропив'янку і стоматити спостерігали ще в той час, коли базисним матеріалом при протезуванні служив каучук. Почастішання реактивних алергічних проявів відмічено в зв'язку з широким використанням акрилових пластмас в якості базисного матеріалу. Можливо, певну роль відіграють добавки у вигляді барвників, наповнювачів і ін.

Клінічна картина. За характером проявів алергічних реакцій можна виділити контактну алергію, яка проявляється в місцях зіткнення базису протеза з тканинами порожнини рота (протезне ложе), і алергічні реакції з боку інших систем організму.

При алергічному стоматиті в результаті дії акрилової пластмаси хворі скаржаться на відчуття печіння в ділянці слизової оболонки протезного ложа при користуванні протезом. Відчуття печіння більше виражено на верхній щелепі, ніж на нижній, що пов'язано, мабуть, з буферними властивостями слизової оболонки протезного поля верхньої щелепи. Іноді приєднується печіння мови, слизових оболонок альвеолярних відростків, щік, губ. Хворі скаржаться на сухість у роті. Слина в'язка, піниста, клейка. Гіпосалівація ускладнює користування протезом і посилює клінічну картину алергічного стану. Зняття протеза, як правило, усуває суб'єктивні відчуття. Часто суб'єктивні відчуття превалюють над об'єктивною картиною захворювання.

Характерна скарга хворих - набряк слизових оболонок щік, язика, губ, м'якого піднебіння і глотки. Внаслідок набряку утруднене ковтання, іноді мова "не вміщується в роті", "заважає", хворі прикушують щоки, мова.

Диференційно-діагностичними тестами токсико-хімічних і алергічних стоматитів є:

1. Оцінка якості та правильності конструкцій зубних протезів. Ця оцінка допомагає диференціювати запалення, обумовлене механічним роздратуванням, від запалення алергічного і токсико-хімічного генезу. Причинами механічного роздратування можуть бути довгі, гострі краї протезів, шорсткість внутрішньої поверхні знімного протеза, деформований базис, збільшення жувального тиску на окремі ділянки протезного ложа внаслідок неправильної методики зняття зліпків, неправильної анатомічної постановки зубів, технічні помилки.

2. Огляд слизової оболонки рота. При огляді слизової оболонки рота виявляється розлите або осередкове запалення, або "відсутність запалення". Осередкове запалення пов'язане з механічним роздратуванням, травмою протезом. Розлите запалення частіше токсичного або алергічного генезу. Видиме "відсутність" запалення відзначається в осіб зі значною атрофією слизових оболонок.

3. Ферментативна активність слини: при токсико-хімічних стоматитах підвищується активність лужної фосфатази, глутаматоксалацетатамінотрансферази (гот), глутаматпіруваттрансамінази (1111), лактатдегідрогенази (ЛДГ), зменшується активність кислої фосфатази (КФ).

При алергічному стоматиті ферментативна активність не змінена. Основними діагностичними тестами є імунологічні та алергічні.

Показаннями до виготовлення двошарових базисів протезів є:

- різка нерівномірна атрофія альвеолярних відростків з сухою, малоподатлівой слизовою оболонкою, коли ніякими загальновідомими методами неможливо домогтися фіксації протезів;

- гострі кісткові виступи і екзостоз на протезному ложе, гостра щелепно-під'язикова лінія і протипоказання до хірургічної підготовки, внаслідок чого твердий базис протеза викликає сильні болі;

- складні щелепно-лицьові протези;

- виготовлення іммедіат-протезів з видаленням великої кількості зубів;

- хронічні захворювання слизової оболонки порожнини рота;

- алергічні стани при використанні протезів з акрилатів.

Введення м'якої підкладки між жорстким базисом і слизовою оболонкою протезного ложа може сприятливо позначатися на ефективності протезування, так як в цих випадках жувальний тиск амортизується м'якою підкладкою.

Металевий базис протеза - більш міцний, рідше викликає явища ідіосинкразії. Часто базис комбінований: піднебінна частина - з металу, вестибулярна - з пластмаси.

Для отримання металевого штампа на гіпсовій моделі воском утолщают область піднебінних горбів для того, щоб вони не деформувалися при пресуванні металевого базису протеза. На альвеолярний гребінь накладають воскової валик висотою 0,2-0,4 мм і шириною 2-3 мм і прикріплюють гарячим воском до моделі. Цей валик визначає межу металевої частини базису. Після цього на змочену у воді модель в межах кордонів воскового валика наливають невеликими порціями рідкий гіпс і отримують з нього відбиток товщиною 2-3 см. Після затвердіння гіпсу відбиток відділяють від моделі легким постукуванням молоточка по підставі гіпсового відбитка. Отриманий відбиток піднебінної поверхні гіпсують в основу кювети з таким розрахунком, щоб відбиток знаходився трохи нижче бортів кювети, після чого кювету підсушують. Потім на підставу кювети накладають її верхню частину і наливають розплавлений легкоплавкий метал. Так виходить металева модель. Кювету розкривають, підстава її звільняють від гіпсу, а металеву модель змащують тонким шаром вазелінового масла і покривають тонким шаром тальку. Склавши кювету знову, в її основу заливають розплавлений легкоплавкий метал. Після охолодження металу кювету розкривають і з металу ретельно видаляють тальк і вазелінове масло. Так отримують штамп і контрштамп, на який виробляють штампування металевої пластинки.

Штампування базису протеза виробляють з листової сталі товщиною 0,3-0,4 мм, з якої вирізають пластинку, розмір якої трохи перевищує розмір неба. Вирізану пластинку укладають на штамп, покривають платівкою каучуку, потім складають кювету і ставлять під прес. Після дво-або триразової пресування металева пластинка приймає потрібну форму. Для утримання пластмаси і зубів по краю пластинки, що йде по гребеню альвеолярного відростка, де вона відстає від моделі, вирізають шматочки стали в формі хвоста. Замість вирізок по краю пластинки для утримання пластмаси і зубів може бути напаяти хвилеподібно вигнута дріт. Виштампуваними і вигнуту пластинку встановлюють на гіпсову модель і прикріплюють до неї гарячим воском. З пластинки воску формують вестибулярний край базису, після чого расстанавливаются зуби. Конструкцію протеза з воску і зубів з пластмаси перевіряють в роті, після чого віск замінюють пластмасою.

В даний час розроблений спосіб хімічного відновлення металів з їхніх сполук для отримання плівок срібла, золота, паладію, міді, нікелю. Цей метод лежить в основі покриття зубних протезів з поліметакрилових пластмас металом.

Найбільш часто застосовується хімічне сріблення пластмасових протезів, а також золочення, палладирование. Хімічне сріблення поверхні пластмасового протеза засноване на реакції відновлення срібла з його сполук. Зазвичай для проведення реакції беруть нітрат срібла або комплексну сіль Ag (NH3) 2 NO3.

В якості відновника застосовується формальдегід або глюкоза. У використовуваному розчині відбувається дисоціація комплексного аміачного срібла за рівнянням:

Зчеплення срібла з пластмасою протеза є механічним процесом, в зв'язку з чим металізуюча поверхня повинна бути мікрошероховатость, знежиреної (спирт, детергент) і ретельно промитої. Для підвищення сприйнятливості пластмаси її також сенсибилизируют в розчині дихлорида олова. Молекули металу адсорбуються на поверхні пластмаси, створюючи первинні центри кристалізації, що сприяють подальшого процесу відновлення срібла.

Однак срібло, як правило, зникає з поверхні протеза протягом 2-3 тижнів. У зв'язку з цим метод вимагає багаторазових відвідувань з метою повторної металізації, однак скарги на неприємні відчуття в роті, пов'язані з виходом мономера і впливом його на слизову оболонку, зникають.

Причини поломок знімних протезів поділяються на такі групи:

1) недоліки фізико-механічних властивостей базисних матеріалів;

2) помилки, допущені лікарем на окремих етапах роботи;

3) помилки, допущені техніком на різних етапах роботи;

4) недбале ставлення до протезу самого хворого;

5) невідповідність протезного ложа базису протеза в результаті атрофії щелеп.

Пластинкові протези найчастіше ламаються по середній лінії як на верхній, так і на нижній щелепі. Цьому сприяє ослаблення протезів внаслідок глибокої вирізки для вуздечки губи, а також балансування верхнього протеза на небном торусом при недостатній ізоляції останнього.

Область найбільшого поверхневого розтягування знаходиться на полірованій поверхні піднебінної частини повного пластиночного протеза на верхній щелепі, розташованої за центральними різцями.

Крім того, до поломки можуть приводити внутрішні напруги в пластмасовому базисі протеза, які виникають від порушення режиму полімеризації, швидкого охолодження протеза, а також від наявності різного роду включень, наприклад порцелянових зубів.

Починка пластмасових протезів проводиться таким чином. Лінію зламу в двох-трьох місцях змащують діхлоретановим клеєм, який входить в комплекс Протакрил; частини протеза зіставляють по лінії зламу і утримують протягом 3-4 хв. За склеєних протезу відливають гіпсову модель і контрмодель: одночасно на верхній і по черзі на нижній щелепі. Після цього протез знімають з моделі, розламують по лінії склеювання, розширюють лінію зламу в кожну сторону на 1-2 мм і по краях роблять фаски. Модель і контрмодель змащують ізоляційним лаком "Изокол", потім частини протеза встановлюють на моделі, а правильність установки перевіряють контрмоделью.

Пластмасове тісто готують з самотвердіючих пластмас "Протакрил" або "Редонт", насипаючи порошок в рідину до повного насичення її, і зверху закривають склом, щоб не випаровувався мономер. Процес набухання пластмасового тесту триває 3-5 хв залежно від температури навколишнього середовища. Лінію зламу нічим змащувати не треба, так як вона змочується за рахунок вільного мономера пластмасового тесту. Підготовлене пластмасове тісто (фаза "тягнуться ниток") з невеликим надлишком укладають по лінії зламу і притискають контрмоделью. Полімеризація пластмаси закінчується через 8-10 хв, після чого протез обробляють.

Лагодження пластмасових протезів можна виробляти і лабораторним способом. Для цього склеюють протез і відливають модель описаним раніше способом. Після розширення лінії зламу щілину заливають розплавленим воском і згладжують його на рівні з протезом. Потім модель з протезом гіпсують в кювету і загальноприйнятим способом замінюють віск на пластмасу. В процесі полімеризації пластмаси відбувається монолітне (хімічне) з'єднання уламків. Протез виймають з кювети, обробляють, шліфують і полірують.