Оклюзії артерій нижніх кінцівок
Атеросклеротичні оклюзії артерій нижніх кінцівок є місцевим проявом загального захворювання з властивою даному про- цесії морфологією ураження судин. У літературі поширена мені-ня, що атеросклероз вражає переважно стегнову і підступ-ву артерії, тоді як при облітеруючому ендартеріїті в процес залучені артерії гомілки. Існують значні розбіжності в поні-манії патогенезу облітеруючого ендартеріїту і його сутності.
Облітеруючий ендартеріїтом хворіють майже виключно молоді чоловіки від 20 до 40 років. Атеросклеротичні зміни судин яаще спостерігаються у осіб старше 40 років. Атеросклеротична оклюзія найчастіше настає в області гунтерова каналу. Просвіт артерії може бути звужений обмеженою атероматозной бляшкою, але більш частим видом обна-ружіваемой патології є повна закупорка артерії з освітньої-ням висхідного тромбу в різних стадіях організації.
У міру наростання тромбу закриваються гирла відходять від бедрен-ної артерії колатералей і погіршується кровопостачання гомілки і стопи.
Поширення окклюзионного процесу в дистальному напрямку із закриттям просвіту підколінної артерії призводить до гангрени конеч-ності.
Наявність вільного сегмента підколінної артерії при атеросклерозі спостерігається в 60% випадків, при облітеруючому ендартеріїті-г го-раздо рідше.
Частим варіантом патології є утворення атеросклеротичних бляшок в гирлі глибокої артерії стегна, яка в дистальному на-правлінні залишається вільною і представляє основне джерело крово- постачання гомілки і стопи.
Основним симптомом при оклюзії артерій нижніх кінцівок є переміжна хро-марнотратника, яка обмежується стопою і нижнім відділом гомілки. Залежно від ступеня компенсації напади переміжної кульгавості мо-гут спостерігатися через різні відстані (від 20-30 до 500-1000 м). Нерідко появі переміжної кульгавості передує період пошукові роботи не-певних больових відчуттів в стопі і гомілки, парестезії.
Більшість хворих відзначає підвищену мерзлякуватість стоп, швидку стомлюваність, нерідко судоми. Виникнення болю в спокої, нічних болів свідчить про різку ішемії дистальних відділів кінцівки і є загрозливим ознакою.
Перебіг облитерирующего атеросклерозу прогресуюче. Захв-вання часто призводить до гангрени стопи і ампутації. При облітеруючий-щем ендартеріїте нерідко спостерігаються тривалі ремісії.
Прийнято розрізняти три стадії в розвитку облітеруючого ендартеріїту: I -спастіческая стадія, II - стадія органічних змін в судинах і III - некротична стадія.
Діагноз тромбооблітерірующего пора-вання судин нижніх кінцівок легко встановити на підставі ха-характерних скарг і шляхом визначення пульсу на артеріях нижніх, кінцівок. Пульсація заднійвеликогомілкової артерії, тилу стопи і під-колінної артерії або різко ослаблена, або відсутня. Слід, мати на увазі, що і у 5% здорових осіб пульс на артеріях стопи не визначається.
Запис осцилограми на різних рівнях кінцівки допомагає уточнити локалізацію оклюзії.
Найбільш важливим методом, уточнюючим характер окклюзірующего процесу, його протяжність і, отже, показання до операції, є артеріографія. Її слід проводити шляхом пункції бедрен-ної артерії на рівні пупартової зв'язки з введенням 20 мл 50% контраст-ного речовини. На підставі клінічних і артеріографіческіх дан-них не завжди можна відрізнити облітеруючий атеросклероз від ендартеріїту. На користь останнього говорить молодий вік хворого, указу-ня на відмороження або охолодження ніг, локалізація ураження на ^ рівні артерій гомілки з облітерацією їх до дистальних відділів.
Облітеруючий ендартеріїт в I стадії слід диференціювати з плоскостопістю, ерітромелальгіей, судинним термоневроз.
Лікування. Консервативне лікування облітеруючого атероскле-троянда і ендартеріїту має бути спрямоване на усунення факто-рів, що сприяють спазму судин (охолодження, перевтома ит. Д.).
Куріння тютюну має бути заборонено. Хворим слід носити м'я-кую тепле взуття, дотримуватися гігієни ніг. Комплексне лікування обли-Терирем атеросклерозу включає препарати, дія яких на-спрямоване на усунення спазму судин, зняття больового синдрому, стиму-ляцию колатеральногокровообігу. Застосовуються ліпотропні засоби (холін, метіонін * липокаин), вітаміни С, В1 В6, В12 і нікотину-вая кислота, йодисті препарати, судинорозширювальні засоби (пахикарпин, ацетялхолін, папаверин), спазмолітичні і гангліоблокірующіе препарати.
Позитивні результати відмічені при лікуванні препаратами типу ангіотрофіном, падутін, пріскол в поєднанні з тривалою антіоакулянтной терапією.
При вираженому больовому синдромі рекомендується внутрішньоартеріальне введення 10 мл 1% розчину новокаїну з 1 мл 1% розчину морфіну. Широке застосування знаходять новокаиновая поперековий блокада по А. В. Вишневському в поєднанні з олійно-бальзамними пов'язками, різні теплові і фізіотерапевтичні процедури. Велике значен-ня мають лікувальна фізкультура і дозоване фізичне навантаження, що є хорошим методом тренування колатералей.
У лікуванні облітеруючого ендартеріїту також застосовуються судинно-розширюють засоби, різноманітні фізіотерапевтичні і теплові процедури, вітаміни, препарати брому, внутрішньовенні вливання сольових розчинів / метод А. В. Вишневського, внутрішньоартеріальне вливання раз особистих лікарських засобів. При проведенні комплексного лікування в ранніх стадіях облітеруючого ендартеріїту можуть бути досягнуті стійка ремісія або лікування. Розвиток гангрени і її прогресування вимагають ампутації, яку в більшості випадків краще вироб-дить в нижньої третини стегна, де умови для загоєння рани краще. Для визначення рівня ампутації слід робити артеріографію.
Відновлювальні операції показані при сегментарних оклюзія протягом стегнової артерії з збереженням прохідності підступ-ної артерії і її гілок. Застосовуються наступні варіанти операцій: стегнової-підколінне обхідні шунтування, ендартеріоектомія з стегнової артерії з накладенням боковий «латки» для розширення просвіту судини і резекція стегнової артерії з протезуванням. Як шунтов- і «латок» можуть бути використані синтетичні пластмасові протези, але кращі результати дає застосування аутовенозного шунта з великою підколінної вени стегна.
В післяопераційному періоді має проводитися медикаментозне лікування, зокрема тривала антикоагулянтна терапія.
У ранніх спастичних стадіях захворювання показана поперекова симпатектомія або періартеріальная симпатектомія по Леріш.
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова