Одонтогенні новоутворення і кісти верхньої і нижньої щелеп

Одонтогенні освіти є органоспецифическими, походження їх пов'язано з зубообразующімі тканинами, локалізуються тільки в щелепних костях. Серед них розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини, пухлиноподібні ураження і одонтогенні кісти. Найчастіше зустрічаються амелобластома, амелобластіческая фіброма, складна і складова одонтоми, міксома (міксофіброма), різні види цементом. Найбільш поширеною патологією з одонтогенних утворень є кісти щелеп.

Одонтогенні кісти щелеп.

Кіста являє собою порожнину, що має оболонку, яка складається із зовнішнього сполучнотканинного шару і внутрішньої вистилки переважно з багатошарового плоского епітелію. Порожнина кісти зазвичай містить прозору рідину жовтого кольору, опалесцирующую внаслідок присутності кристалів холестерину, іноді сирнистий масу сірого кольору (при кератокіста). Зростання її здійснюється за рахунок наявності внутрікістознихпапілярних тиску, яке створює продукуються кістозна рідина, що призводить до атрофії навколишнього кісткової тканини і проліферації епітелію.

Етіопатогенез одонтогенних кіст різний. Кісту, в основі якої лежить запальний процес в периапикальной тканини, називають кореневою (радикулярної), вона може бути верхівкової (апікальної) і бічний (латеральної). Сюди також відносять резидуальную (залишкову) радикулярную кісту і парадентальной. Інші кісти є пороком розвитку одонтогенного епітелію. Серед них розрізняють кератокіста (первинну одонтогенну кісту), зубосодержащей (фолікулярну), кісту прорізування і десневую кісту.

Кісти щелеп по частоті стоять на першому місці серед інших одонтогенних утворень. Зустрічаються кісти у осіб різного віку, виникають на верхній щелепі в 3 рази частіше, ніж на нижній. Є багато спільного в клі- ніко-рентгенологічних проявах і методах лікування при різних одонтогенних кістах. Однак кожному виду кіст притаманні свої характерні особливості, що дозволяють диференціювати їх один з одним.

Кореневу кісту. як правило, виявляють в області зруйнованого або леченного зуба, або іноді як би здорового, але піддавався травмі, рідше - в області видаленого зуба (резидуальная кіста) (рис. 6). Зростає кіста повільно, протягом багатьох місяців і навіть років непомітно для хворого, не викликаючи неприємних відчуттів. Поширюється головним чином в бік передодня порожнини рота, при цьому истончает кортикальну пластинку і призводить до вибухне ділянки щелепи. У разі виникнення кісти від зуба, коріння якого звернений у бік піднебіння, спостерігається витончення і навіть розсмоктування піднебінної пластинки. Кіста, що розвивається в межах верхньощелепної і носової порожнин, поширюється в їхній бік.

Огляд виявляє згладжена або вибухне перехідною складки зводу передодня порожнини рота полуокруглой форми з досить чіткими кордонами. При локалізації на небі відзначають обмежену припухлість. Шкіра і покриває кісту слизова оболонка в кольорі не змінюються. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшуються. При пальпації кісткова пластинка над кістою прогинається, при її різкому истончении визначається так званий пергаментний хрускіт (симптом Дюпюітрена), в разі розсмоктування кістки - флуктуація. Зуби, розташовані в межах кісти, можуть бути усунутими, перкусія причинного зуба дає тупий звук. ЕОД інтактних зубів, розташованих в зоні кісти, виявляє зниження електровозбудімості (пульпа реагує на струм силою більше 6-8 мА) внаслідок здавлення кістою нервових закінчень.

Нерідко кісту діагностують при нагноєнні її вмісту, коли розвивається запалення навколишніх тканин по типу периостита, при локалізації кісти на нижній щелепі іноді відзначається симптом Венсана - оніміння нижньої губи відповідної сторони внаслідок залучення в гострий запальний процес нижнеальвеолярного нерва. Розвиваючись на верхній щелепі, кіста може викликати запалення верхньощелепної пазухи. Озлокачествление кореневої кісти ми не спостерігали.

Рентгенологічна картина характеризується розрідженням кісткової тканини округлої форми з чіткими кордонами. У порожнину кісти звернений корінь причинного зуба. Взаємовідносини коренів сусідніх зубів з кістою може варіювати. Якщо коріння вдаються в порожнину кісти, на рентгенограмі періодонтальна щілину відсутня внаслідок розсмоктування замикальних платівки лунок цих зубів. Якщо ж періодонтальна щілину визначається, то такі зуби тільки проектуються на область кісти, а насправді коріння їх цілком або частково розташовуються в одній зі стінок щелепи. У деяких випадках коріння зубів розсуваються зростаючої кістою. Розсмоктування коренів, як правило, не відзначається.

Кіста нижньої щелепи. досягає великих розмірів, истончает її основу і може привести до патологічного перелому. Зростаюча в сторону дна носа, кіста верхньої щелепи викликає руйнування кісткової стінки його. Розташована в межах верхньощелепної пазухи, кіста має різне співвідношення з її дном. Кіста, яка проникає в пазуху, характеризується відсутністю між ними кісткової перегородки, при цьому визначається куполообразная мягкоткание тінь в просвіті пазухи (рис. 7, я, б). Збереження незмінного кісткового дна відзначається при кісті, прилеглої до верхньощелепної пазухи (рис. 7, б). Для кісти, відтісняє верхньощелепну пазуху, характерно витончення кісткової стінки і куполоподібної зміщення всередину пазухи (рис. 7, г). У рентгенологічної діагностики кіст, розташованих на нижній щелепі, використовують рентгенографію в бічній проекції, панорамний рентгенограму, ортопантомограмму і прицільні внутріротова знімки. У разі кісти верхньої щелепи виконують панорамну рентгенограму, ортопантомограмму, оглядову рентгенограму придаткових пазух носа і прицільну внутрішньоротову. Контрастну рентгенографію застосовують в основному при кісті, що проникає в верхньощелепну пазуху. Вибір методики рентгенологічного обстеження залежить від локалізації і розмірів кісти. Панорамний знімок виконують при локалізації кісти у фронтальному відділі щелепи, при кісті, розташованої в бічному відділі (на рівні премолярів і молярів), найбільш інформативна ортопантомограмма.

Діагностика кореневої кісти на підставі клініко-рентгенологічних даних зазвичай не викликає труднощів. У сумнівних випадках проводять пункцію кісти і цитологічне дослідження вмісту. Пунктат представляє характерну жовтувату опалесцирующую рідина, яка вільно надходить в шприц. Цитологічне дослідження виявляє білкові субстанції, кристали холестерину і поодинокі клітини багатошарового плоского епітелію. При нагноившейся кісті отримують гній.

Коренева кіста у дітей від молочних зубо в нерідко на рентгенограмі симулює зубосодержащей (фолікулярну) кісту (рис. 8). Необхідно підкреслити, що в порожнину цієї кісти проектується кілька зачатків або не повністю сформованих постійних зубів, на відміну від зубосодержащей, яка, як правило, пов'язана з повністю сформованим причинним зубом. Зубосодержащей кісти у дітей зустрічаються вкрай рідко.

Мікроскопічно оболонка кореневої кісти складається з фіброзної тканини, нерідко з запальної круглоклітинна інфільтрацією, і вистелена неороговевающим багатошаровим плоским епітелієм. Лікування кореневої кісти хірургічне, використовувані методики: цистектомія, цистотомія і пластична цистектомія.

Парадентальная (запальна кюбель, нижньощелепна) кіста. Виникає при рецидивуючому перикороніт нижнього зуба мудрості в разі його утрудненого прорізування. Рентгенологічно визначається у вигляді кістозного утворення великих або менших розмірів, пов'язаного з шийкою прорізується або вже прорізався зуба мудрості, прилягає і розташовується безпосередньо за ним. Після повного прорізування зуба кіста продовжує своє зростання і може запалюватися. Лікування хірургічне - цистектомія з видаленням причинного зуба.

Одонтогенна кератокіста (первинна кіста). У вітчизняній літературі повідомлення про кератокіста поодинокі. У зарубіжних джерелах вперше описана Філіпсеном і названа кератокіста, так як епітелій її оболонки ороговевает. Відзначено здатність кісти до рецидиву і можливість злоякісного перетворення.

Розвивається в основному в нижній щелепі відповідно третьому великому корінному зубу і поширюється в тіло, кут і гілка щелепи, викликаючи великі руйнування кістки, внаслідок чого за старих часів її часто трактували як амелобластов.

Первинна кіста зустрічається порівняно рідко, спостерігається у осіб різного віку.

Кіста зростає непомітно і тривалий час себе не проявляє. У частини хворих кісту виявляють внаслідок приєднання запалення, іноді виявляють випадково при рентгенологічному дослідженні з приводу інших захворювань. В анамнезі хворих зв'язкувиникнення кісти з патологією зубів відзначити не вдається.

При своєму зрості кератокіста має характерну особливість: поширюється оригіналу щелепи і не викликає різко вираженій деформації кістки. Тому виявляють її лише при досягненні великого розміру, коли вражені тіло, кут і гілка щелепи.

Рентгенологічна картина представляється у вигляді великого розрідження кісткової тканини з чіткими поліциклічними контурами, при цьому нерівномірний розсмоктування кісткової тканини створює враження багатокамерності освіти (рис. 9). Нерідко в процес втягуються вінцевий і мищелковий відростки. Деформація щелепи, як правило, не виражена. Кортикальна пластинка стоншується, а на деяких ділянках може бути відсутнім. На рентгенограмі зазвичай визначається збереження періодонтальної щілини коренів зубів, що проектуються в область кісти.

Первинну одонтогенну кісту діагностують на основі клініко-рентгенологічних проявів. Однак ці симптоми іноді притаманні Амелобластома, хоча остання,

на відміну від кератокіста, призводить до вираженого здуття щелепи. Тому остаточний діагноз встановлюють після морфологічного дослідження біоптату. При підозрі на кісту проводять відкриту біопсію з обов'язковим видаленням кісткової тканини і її оболонки за типом цистотомії. У разі підтвердження діагнозу кісти біопсія одночасно є першим етапом хірургічного лікування.

Макроскопічно кератокіста представляє єдину порожнину з бухтообразние вдавлениями в навколишнє кістка, покриту оболонкою і заповнену аморфною масою сіро білого кольору з неприємним запахом.

Мікроскопічно характеризується тонкою фіброзною капсулою, що вистилає ороговевающим багатошаровим плоским епітелієм.

Лікування хірургічне. Оскільки кіста здатна до ре- цідівірованію і озлокачествлению, показано повне видалення оболонки при збереженні інтактних кісткових стінок. В інших випадках застосовують двоетапний метод операції.

Зубосодержащей (фолікулярна) кіста. Розвивається з емалевого органу непрорезавшійся зуба, переважно третього великого корінного і ікла. Клінічні симптоми зубосодержащей кісти схожі з іншими кістами щелеп, проте при огляді зубів характерна відсутність одного з них в області локалізації кісти, за винятком випадку утворення її від сверхкомплектного зуба. Відзначено, хоча і рідко, можливість розвитку амелобластоми і одонтогенного раку з зубосодержащей кісти.

Рентгенологічновизначається розрідження кісткової тканини з чіткими рівними межами за типом монокістозного осередку ураження та наявність ретенированного зуба, коронка якого звернена в порожнину кісти (рис. 10).

Макроскопічно кіста являє собою однокамерні порожнину, вистелену оболонкою і містить жовтуватого кольору рідина з кристалами холестерину, в глибині якої можна виявити коронку причинного зуба.

Мікроскопічно оболонка кісти представлена ​​тонким шаром сполучної тканини, покритим багатошаровим плоским епітелієм, товщиною в 2-3 шари.

Лікування зубосодержащей кісти хірургічне - цистектомія з видаленням ретенированного зуба або двоетапна операція.

Кіста прорізування і десневая кіста. Зустрічаються рідко. Кіста прорізування проявляється у вигляді обмеженою невеликий блакитним припухлості ясна в області, де повинен прорізатися зуб, і розташовується над його коронкою. Хірургічне лікування потрібно в разі затримки прорізування зуба.

Десневая кіста розвивається із залишків епітеліальних клітин ясна і має вигляд невеликих вузликів, розташованих в м'яких тканинах, що покривають зубосодержащей зони щелепи. Лікування звичайно не потрібно.