Надпіхвова ампутація матки без придатків, гінекологія та акушерство

Надвлагалищной ампутацією матки називається оперативне видалення тіла матки на рівні внутрішнього зіва в області надвлагалищной частини шийки матки. Таким чином, від матки після цієї операції залишається тільки шийка.

У деяких випадках вдається ампутувати тіло матки дещо вище внутрішнього зіва, що дозволяє зберегти жінці незначну ділянку ендометрія, який при наявності функціонуючих яєчників може в редуцированном (зменшеному) вигляді зазнавати ті ж зміни, що і під час менструального циклу. Зазвичай менструації після надпіхвова ампутації не буває.

При цій операції не доводиться розкривати піхву, а вміст цервікального каналу в області внутрішнього зіву зазвичай буває стерильним. Таким чином, надпіхвова ампутація матки, вироблена брюшно-стеночной шляхом, є операцією, яка протікає в умовах асептичного операційного поля (за винятком випадків, коли операцію проводять з приводу запального процесу придатків матки або з приводу самовільного розриву або перфорації вагітної матки).

У технічному відношенні операція полягає в наступному.

Після розтину черевної порожнини поздовжнім або поперечним розрізом передньої черевної стінки вводять ранорасшірітель і хвору переводять в положення Тренделенбурга. Воно може бути надано хворий і до початку розрізу, що зменшує небезпеку випадкового ураження кишечника при розтині парієтальної очеревини.

За розтині черевної порожнини необхідно перш за все вивчити особливості даного випадку, зокрема, топографічні співвідношення органів.

Матку захоплюють двозубця дуайена і виводять з черевної порожнини. Якщо матка містить щільну пухлину (фіброміому), можна скористатися спеціальним штопором, який вводять у верхній сегмент пухлини під контролем руки. І, нарешті, що більш переважно, захопити ребра матки довгими прямими зажимами. Якщо пухлина не має зрощень, виведення її зазвичай не представляє особливих труднощів, особливо якщо розріз не надто малий. Пухлина потрібно повернути таким чином, щоб вона виводилася найменшим діаметром. При її виведенні потрібно не тільки підтягувати пухлина, але і злегка її розгойдувати. Асистент і хірург в цей час натискають на краю рани, як би видавлюючи пухлина з черевної порожнини. Ніколи не можна з силою виводити пухлина (матку), якщо вона зрощена з органами черевної порожнини або з очеревиною. Сліпе і грубе виведення може спричинити за собою тяжкі ушкодження органів, наприклад, кишки або сечового міхура. У цих випадках слід подовжити розріз і поступово, підтягуючи матку (пухлина), роз'єднати спайки, після чого пухлина можна безпечно вивести в черевну рану.

Коли пухлина (матка) виведена з черевної порожнини, її слід підняти і підтягнути у напрямку до лонного зчленування і ретельно закласти марлеві серветки, відсувають кишечник і захищають черевну порожнину. Далі, необхідно орієнтуватися щодо нових топографічних взаємовідносин, що створилися після виведення пухлини з черевної порожнини.

Якщо придатки матки оповиті спайками, їх звільняють і вирішують питання про необхідність їх видалення. Нерідко видаляють тіло матки з будь-якою частиною придатків (наприклад, з трубами або з придатками з одного боку).

Коли спайки роз'єднані і хірург ясно уявляє собі ситуацію (оперативну топографічну обстановку), він може приступити до операції надпіхвова ампутації матки.

Зазвичай починають з правого боку. Якщо натягнута кругла зв'язка, то починають з неї, далі перерізають трубу і власну зв'язку яєчника. Для цього яєчник піднімають пальцями або пінцетом і накладають затиск Кохера або вигнутий затискач Микулича таким чином, щоб зажим «впивався» в матку. Потім, відступаючи від ребра матки на 1-1,5 см, захоплюють затискачами круглу зв'язку, власну зв'язку яєчників і маткову трубу. Слід пам'ятати, що робочою частиною затиску є нижня третина бранши, тому тканини погано утримуються, якщо потрапляють в ту частину, яка найбільш близька до замку. Трубу і власну зв'язку яєчника між зажимами перетинають ножицями, при цьому необхідно залишити над затиском смужку тканини шириною не менше 0,5-0,75 см. Лигатура лягає добре, якщо ножицями злегка надрізати тканину у самого кінця затиску перпендикулярно останньому. Якщо власна зв'язка яєчника і маткова труба відстоять один від одного на великій відстані (при великих пухлинах або при інтралігаментарная розташуванні вузла), їх потрібно захопити зажимами Кохера або Микулича порізно. Після розтину труби і зв'язки яєчника перев'язують куксу. Надалі не рекомендується «накопичувати» затискачі в операційному полі і кожен раз після перетину зв'язки або судини зараз же слід замінювати їх лігатурою. Лігатура на куксу труби і зв'язки яєчника відзначається затискачем Пеана і залишається зрізаної до кінця операції (до моменту перитонизации). Далі розсікають і перев'язують між двома зажимами Кохера круглу зв'язку, лігатуру також відзначають затискачем Пеана.

Якщо між куксами круглих зв'язок і придатками матки залишається місток очеревини, його перетинають по обидва боки.

Підтягнувши пінцетом очеревину, ножицями надрізають задній листок широкої зв'язки уздовж ребра матки до рівня внутрішнього зіва з обох сторін. Потім, підтягнувши за лігатуру кукси круглих зв'язок, розсікають передній листок широкої зв'язки і міхурово-маткову складку.

Для того щоб її розітнути, потрібно захопити пінцетом і підняти у вигляді конуса очеревину, відступивши від місця переходу рухомий міхурово очеревини в нерухому очеревину, що покриває тіло матки. Очеревину розсікають в тому місці, де під нею знаходиться пухкий шар клітковини, розташованої між сечовим міхуром і шийкою. Розсічений міхурцевий край очеревини з сечовим міхуром отсепаровивают від шийки матки. Для того щоб ампутувати тіло матки, слід перетнути по обидва боки маткові артерії і однойменні вени на рівні внутрішнього зіва. Зазвичай починають з правого боку. Енергійно підтягують матку в ліву сторону. Через пухку клітковину просвічує витягнутий судинний пучок. Для того щоб зробити судинний пучок видимим і доступним, іноді доводиться за допомогою пінцета і ножиць надсечь клітковину попереду судин. Обережним рухом марлевого тупфером перерізаним клітковину відсувають у напрямку донизу - до шийки матки.

Захопивши судинний пучок з навколишнього його клітковиною (але без очеревини) затискачем Кохера і наклавши контрклемму, перетинають захоплені судини (маткова артерія). Затискачі Кохера накладають перпендикулярно до ребра матки, як би ковзаючи кінцями розкритого затиску по периферії шийки. Судинний пучок необхідно перетнути, дійшовши кінцем ножиць до м'язової тканини шийки. Пересічену маткову артерію перев'язують надійної лигатурой, причому голкою проколюють саму тканину шийки трохи нижче затиску Кохера. Лігатуру один раз зав'язують попереду затиску, потім один її кінець підводять під рукоятку затиску Кохера. Остаточно лігатуру зав'язують три рази. Те ж роблять і з іншого боку.

Ніколи не слід захоплювати маткову артерію наосліп: це оберігає від випадкового поранення сечоводів.

Коли маткові артерії перев'язані по обидва боки, тіло матки від шийки відсікають скальпелем трохи вище їх куксою. Краще, якщо скальпель при відсіканні шийки матки спрямовується так, щоб утворився трикутний розріз з вершиною у внутрішнього зіву. Крижово-маткові зв'язки і очеревину на задній поверхні шийки матки не перетинають.

Захопивши шийку матки кульовими щипцями і притримуючи матку, скальпелем відсікають тіло матки на рівні внутрішнього зіва і в останню чергу розсікають очеревину, що покриває тіло матки і шийку ззаду.

Культ шийки вшивають трьома окремими лігатурами, закриваючи, таким чином, отвір цервікального каналу і кровоточить (зазвичай бідно) поверхню кукси шийки.

Операція надпіхвова ампутації матки закінчується ретельної перітонізаціей куксою круглих зв'язок, придатків і шийки. Перитонизацию можна виконати за допомогою безперервного шва або вузлових лігатур. Лігатуру з кожного боку проводять через край міхурово очеревини, через очеревину, що покриває круглу зв'язку та придатки матки, і виводять через очеревину, що покриває задню поверхню шиї. Зав'язавши перітонізіруют лігатури, занурюємо кукси під очеревину. За допомогою однієї-двох лігатур міхурово очеревиною закривають куксу шийки. Після закінчення перитонизации хвору переводять в горизонтальне положення, з черевної порожнини витягують серветки і дзеркала, потім пошарово вшивають черевну порожнину.

При інтралігаментарная (межсвязочно) розташуванні міоматозних вузлів надходять у такий спосіб:

• Перерізають і перев'язують круглу зв'язку, трубу і власну зв'язку яєчника.
• Між куксами перерізаних зв'язок розсікають очеревину і приступають до тупого виділенню інтралігаментарная вузла, як це робиться при виведенні інтралігаментарно розташованої кісти.
• Виділення міоматозного вузла можна значно полегшити, захопивши його міцними щипцями і підтягуючи догори.

При виділенні інтралігаментарная вузла необхідно триматися строго в межах капсули пухлини і завжди пам'ятати про безпосередній близькості сечоводу.

Після того як інтралігаментарная вузли виділені з клітковини, можна, але не відділить їх від матки, приступити до виконання типової надпіхвова ампутації матки.

Основні моменти надпіхвова ампутації матки:

• вивчення особливостей випадку;
• виведення матки (пухлини) з черевної порожнини в черевну рану;
• захист кишечника марлевими серветками або рушниками;
• накладення затискачів, розсічення ілігірованіе власної зв'язки яєчника, маткової труби і круглої зв'язки, зняття затискачів по черзі з обох сторін;
• розсічення очеревини між куксами зв'язок (при необхідності);
• розсічення заднього і переднього листків широкої зв'язки уздовж ребра матки (пухлини) до рівня внутрішнього зіва по черзі з обох сторін;
• розсічення міхурово-маткової складки очеревини і відділення сечового міхура від шийки матки донизу;
• накладення затиску, перетин і лігування судинного пучка на рівні внутрішнього зіва, зняття затискачів по черзі з обох сторін;
• ампутація (відсікання) тіла матки;
• шви на куксу шийки матки;
• перитонизация.

У міру накопичення досвіду у хірурга і в залежності від особливостей випадку сувора послідовність моментів операції може бути частково змінена, але в основному операція повинна виконуватися за суворим планом. Тільки дотримання послідовності дій може гарантувати проведення операції анатомічно чітко з найкращим кінцевим результатом.