Можливості реконструктивної хірургії нижньої щелепи у собак

Ще фото

Пухлини ротової порожнини займають 5-6% від усіх пухлинних новоутворень (5,6,7). Симптоми, при яких необхідно пам'ятати про онконастороженості: гіперсалівація, галитоз, кровотечі з ротової порожнини, деформація щелепи, асиметрія лицьової частини черепа, розхитування або випадання зубів, ускладнений прийом їжі, порушення функції дихання.

Діагностика пухлин ротової порожнини включає в себе: огляд (розміри пухлини, локалізацію, ступінь інвазії, стан регіонарних лімфатичних вузлів), візуальні методи діагностики (рентгенографія щелепи і / або черепа, КТ та МРТ), виключення віддалених метастазів (рентгенівське дослідження грудної клітини, УЗД черевної порожнини), дослідження морфологічного типу пухлини (відкрита біопсія або трепан-біопсія).

Показанням до проведення операції може бути наявність доброякісної або злоякісної пухлини, складні застарілі переломи щелепи і т.д. Нерідко після операції утворюються значні дефекти кісток нижньої щелепи, що супроводжуються дефектами оточуючих м'яких тканин (1,2,3,4). Ці дефекти вимагають проведення операції по реконструкції щелепи.

Актуальність даного питання полягає в необхідності створення для тваринного можливості самостійно приймати корм і воду, тим самим забезпечуючи відносну автономність, що в свою чергу покращить якість життя самої тварини і полегшить догляд за ним для власника. Також важливо пам'ятати про естетичний аспект: вміло реконструйована щелепу в сукупності з наявністю вовняного покриву може забезпечити велику схожість з природним виглядом тварини.

матеріали та методи

У гуманній медицині з метою реконструкції нижньої щелепи набули широкого використання такі матеріали (1,2):

а) реконструктивна пластина, яка прикріплюється до країв дефекту;

б) аутотрансплантат, що представляє собою клапоть кісткової тканини разом з живильними його судинами; неваскулярізірованний аутотрансплантат;

в) аллотрансплантат або ксенотрансплантати.

Найбільш підходящим рішенням в гуманній медицині є трансплантат, який представляє собою клапоть кісткової тканини разом з живильними його судинами. Спільно з кістковою тканиною існує можливість пересадки м'яких тканин для відновлення м'язів мови і дефектів шкіри. Донорський ділянку, як в фізіологічному плані, так і в естетичному не страждає надалі. Для трансплантації вільного клаптя кісткової тканини можна використовувати трансплантати, взяті з малої гомілкової кістки (судинна ніжка представлена нижніми колінними спадними судинами або гілками передніх великогомілкової судин), з кісткової тканини лопатки (гілки підлопаткових судин), клубової кістки (поверхневі або глибокі огинають клубову кістку судини ) або ребра (міжреберні судини), разом з відповідними матеріалами м'яких тканин для подальшого покриття кісткового імплантату. У цих випадках дисфункція і естетичні проблеми також мінімальні. Доведено, що васкуляризовані трансплантати створюють більш сприятливі умови для виживання остеогенних клітин. Блок м'яких і кісткових тканин пересаджують в підготовлене в місці дефекту кісткове ложе і відтворюють його кровопостачання за допомогою мікрохірургічних маніпуляцій. Сполучені артеріальні і венозні судини забезпечують адекватне кровопостачання, як трансплантата, так і сприймає ложа. Відомі пересадки вищеперелічених кісткових фрагментів без судинного початку. При цьому васкуляризация фрагмента відбувається за рахунок навколишніх м'яких тканин і кістково-мозкового каналу.

Алло-і ксенопластику. На відміну від аутопластических матеріалу клітинні елементи алло-і ксенотрансплантатов при пересадці завжди гинуть. Мертва кістка фактично стає чужорідним тілом, реакція на яке визначається відмінностями в антигенної структурі білків, що утворюють речовину трансплантата і тканини сприймає ложа, а також станом імунної системи організму. Процеси перебудови алло-і ксенотрансплантатов супроводжуються інвазією судин і утворенням нової кістки, але лише за рахунок клітин навколишніх тканин. Швидкість цих процесів багато в чому визначається розмірами і структурою трансплантатів; вона найбільш висока при використанні трансплантатів мінімального розміру (кісткова щебінка, кісткова стружка). Алогенних демінералізований кістковий трансплантат грає роль органічної позаклітинної матриці, яка викликає остеогенез з кісткового ложа. Спочатку утворюється незріла хрящова тканина, а потім, завдяки діяльності остеобластів починається побудова нормальної кісткової тканини. В процесі остеогенезу найбільш активні кортикальні алотрансплантату, так як в цьому речовині кістки більше кісткового протеїну. Демінералізовану алотрансплантату виділяють такого протеїну більше, ніж недемінералізованние. Нові технології в підготовці аллокостних тканин - деминерализованного кісткового матриксу, кісткового морфогенетичного протеїну дозволяють підвищити ефективність використання цих матеріалів для пластики при імплантації. Встановлено, що в остеогенезі демінералізовану трансплантатів велике значення має васкуляризация того ділянки кістки, де поставлений імплантат і підсаджена кістка. При вираженому кисневому голодуванні аллотрансплантатов утворюється не кістка, а фіброзна або хрящова тканина, що може негативно позначитися на приживлення імплантату. Алотрансплантату деминерализованной і ліофілізованої кістки імплантують, застосовуючи ті ж методики, що і при використанні аутокістки.

Однак методи із застосуванням алло-і аутотрансплантатов мають ряд недоліків:

1) одномоментне усунення дефекту нижньої щелепи після видалення пухлини з використанням біотрансплантата не завжди можливо;

2) тенденція трансплантата до відторгнення і інкапсуляції;

3) розсмоктування кісткового трансплантата;

4) використання аутотрансплантата пов'язане з додатковою травмою для пацієнта;

5) використання аллотрансплантатов передбачає наявність доступного банку таких тканин і в той же час не знижує проблеми тканинної несумісності;

6) трудомісткий процес при аутотрансплантації (одночасно проводяться 2 операції).

На підставі вищевикладеного матеріалу, на нашу думку, використання реконструктивної пластини для заміщення дефектів нижньої щелепи краще внаслідок наступних чинників:

· Доступність (матеріали для проведення загальнодоступні);

· Відносно нескладна техніка виконання операції;

· Надійна фіксація кісток нижньої щелепи;

· Термін служби пластини є досить тривалим щодо терміну життя тварини;

· Забезпечення повноцінного функціонування ротового апарату (самостійний прийом корму, води, відсутність саливации).

Одну тварину, після декількох невдало проведених остеосинтез, спостерігалося в іншому лікувальному закладі з подальшим остеолізис правої і лівої горизонтальних гілок нижньої щелепи,

Реконструкцію нижньої щелепи застосовували тільки в тих випадках, коли після операції тварина не могла самостійно приймати корм і воду, а також при виражених зовнішніх естетичних дефектах щелепи. Для реконструкції застосовували біосумісні титанові пластини і гвинти компанії ТОВ «Конмет», виготовлені спеціально під розмір і вага тварини, а також в залежності від розміру заміщає дефект.

Після резекції щелепи необхідного обсягу та оцінки утворився дефекту застосовували реконструктивну титанову пластину, надавши їй необхідну форму і вибравши необхідну довжину. Фіксували пластину до решти ділянок нижньої щелепи, по можливості, трьома гвинтами. Заключний етап є одним з найважливіших і складних. Укриття імпланта м'якими тканинами з використанням пластичної хірургії необхідно виконувати найретельнішим чином. В післяопераційному періоді використовувалася дієта післяопераційного відновлення

Найбільш частим ускладненням є розходження швів, потрапляння частинок їжі в післяопераційну область, інфікування пластини.

З нашого досвіду у двох собак (28%) у зв'язку з вищеописаними ускладненнями довелося пластину видалити. Причому в одному випадку собака була агресивна, і неправильно обраний власником тварини розмір коміра і відсутність санації швів привели до повного розходження швів. Усі наступні спроби зміни дефектів виявилися безуспішними і, в подальшому, пластина була видалена.

В інших випадках результати операції розцінюються як задовільні. У двох собак (28%) розвинувся післяопераційний дефект слизової оболонки ротової порожнини і ряд повторних пластичних операцій дозволив повністю закрити дефект. У трьох собак (43%) ускладнень не було. На сьогоднішній день найбільш тривалий період перебування пластини становить 1,5 року і собака досі активно і самостійно приймає їжу.

Собака породи кане-корсо, самка 9 років. Надійшла в клініку з новоутворенням нижньої щелепи. В результаті обстеження встановлено діагноз фібросаркома нижньої щелепи з остеодеструкціі правої і лівої горизонтальних гілок нижньої щелепи (фото 1,2). Гамма-терапія з хіміотерапією очікуваного ефекту не принесла. Виконана резекція щелепи по останні моляри з правого і лівого боку з подальшою реконструкцією біосумісною титановою пластиною (фото 3). На фото 4 показана собака через 1,5 року після операції.

Собака породи французький бульдог, 8 років. Поставлено діагноз плоскоклітинний рак нижньої щелепи з остеодеструкціі правої і лівої горизонтальних гілок нижньої щелепи (фото 5). Виконана резекція нижньої щелепи, включаючи всі зуби до кута нижньої щелепи (фото 6). Ранній післяопераційний період протікав без ускладнень. У день зняття швів стан задовільний (фото 7). Самостійний прийом корму через добу після операції. На сьогоднішній день час від початку лікування - 2 місяці.

Таким чином, даний напрямок, на нашу думку, дуже перспективно. Великій кількості тварин проводилася променева терапія або регіонарна хіміотерапія в якості симптоматичної терапії або відмовлялося в проведенні лікування внаслідок великого розміру пухлини. На сьогоднішній день цим тваринам можливо надати адекватну допомогу. При цьому оцінка якості життя і зовнішнього вигляду тварин після операції проводиться лікарем і власниками собак-компаньйонів і в більшості випадків є позитивною.

На сьогоднішній день немає можливості оцінити віддалені результати лікування з точки зору термінів служби імплантів у тварин, але вже наявні результати дають можливість розвивати цей напрямок і впроваджувати його в практику ветеринарного лікаря.

Назад в розділ