Межвертельной і чрезвертельний переломи стегна

Межвертельной і чрезвертельний переломи зустрічаються найбільш часто у літніх і старих людей. У молодому віці ці переломи зустрічаються переважно у чоловіків і виникають під впливом тяжкої травми. Серед хворих похилого віку з чрезвертельний переломами жінки зустрічаються в 7 разів частіше, ніж чоловіки. Механізм вертельние переломів у літніх людей такої ж, як переломів шийки стегна, і зазвичай пов'язаний з падінням і нетяжким забоєм в області великого вертіла. У осіб старше 70 років частіше виникають вертельние переломи, а у літніх або наближаються до цього віку людей (50-60 років) переломи шийки стегна. Велика частота вертельние переломів у людей похилого віку, як показали наші дослідження, пов'язана з особливо різким остеопорозом вертелів: в губчастої речовини утворюються великі осередки і «порожнечі»; корковий шар вертелів стоншується, стає дуже слабким і тендітним.

Симптоми. При вертельние переломах і переломах шийки стегна симптоми схожі. Однак при вертельние переломах відзначаються значна припухлість і гематома в області тазостегнового суглоба, яка поширюється по зовнішній поверхні верхньої третини стегна. Болі при вертельние переломах різкіші і стан хворих безпосередньо після травми тяжче. Зовнішня ротація при вертельние переломах більша, ніж при переломах шийки стегна; зовнішній край стопи зазвичай прилягає до ліжка.

Межвертельной і чрезвертельний переломи часто бувають вбитими. Підстава проксимального уламка своєї внутрішньо-задньої компактної частиною, що має в нижньому кінці форму короткого або довгого зубця, на більшу чи меншу глибину впроваджується в спонгіозна тканину великого вертіла і утворює в ній «дупло». При чрезвертельний переломах нерідко спостерігаються роздроблення великого вертіла і відлам малого рожна. Відзначається зміщення уламків по довжині в межах 1-3 см і часто зменшується шеечно-діафізарний кут з утворенням coxa vara. Ми розрізняємо сім типів межвертельной і чрезвертельний переломів стегна (рис. 133).

Перший тип. Межвертельной перелом (вбитий) з незначним зміщенням або без такого. Площина перелому проходить паралельно і кілька назовні від основи шийки - поза суглобової капсули. Шеечно-діафізарний кут залишається нормальним або утворюється легка ступінь coxa vara. Невелика ступінь зовнішньої ротації кінцівки.

Другий тип. Межвертельной перелом (невколоченний) зі значним зміщенням і розбіжністю уламків. Зустрічається порівняно рідко coxa vara. Значна ступінь зовнішньої ротації кінцівки.

Третій тип. Чрезвертельний перелом (вбитий) з сяючою широкою щілиною між уламками або без неї. Шеечно-діафізарний кут залишається нормальним або утворюється легка ступінь coxa vara. Середній ступінь зовнішньої ротації. Зустрічається порівняно часто.

Четвертий тип. Чрезвертельний перелом (вбитий) зі значним зміщенням і глибоким впровадженням підстави шийки в спонгиозное речовина великого вертіла. Часто відзначаються роздроблення (багатоуламковий перелом) великого вертіла і відлам малого рожна. Coxa vara різко виражена. Велика ступінь зовнішньої ротації. Найчастіший вид перелому.

П'ятий тип. Чрезвертельний перелом (невколоченний) зі значним зміщенням, без впровадження підстави шийки в спонгиозное речовина великого вертіла. Часто відзначаються роздроблення (багатоуламковий перелом) великого вертіла і відлам малого рожна. Соха vara різко виражена. Велика ступінь зовнішньої ротації. Зустрічається часто.

Шостий тип. Чрезвертельний-діафізарний перелом з незначним зміщенням або без нього. Перелом зазвичай гвинтоподібний, часто осколковий; поширюється на великий рожен і верхню третину діафіза стегна. Шеечно-діафізарний кут нормальний. Нерізка ступінь зовнішньої ротації. Спостерігається порівняно рідко.

Сьомий тип. Чрезвертельний-діафізарний перелом зі значним зміщенням. Перелом зазвичай гвинтоподібний, часто осколковий: поширюється на великий рожен і верхню третину стегна. Шеечно-діафізарний кут збережений або відзначається легка ступінь соха vara. Різка ступінь зовнішньої ротації спостерігається порівняно рідко.

Лікування. Межвертельной і чрезвертельний переломи стегна на відміну від переломів шийки зазвичай добре зростаються як при консервативному, так і при оперативному лікуванні. Це пояснюється хорошим кровопостачанням, великим масивом оточуючих м'яких тканин, а також тим, що вертельной область покрита окістям. Крім того, як вже було сказано, часто при вертельние переломах є впровадження уламків.

Летальність при цих переломах у літніх і старих людей висока. У зв'язку з цим у всіх літніх хворих незалежно від застосовуваного методу лікування надзвичайно важливо попередити легеневі ускладнення. Дихальна гімнастика повинна проводитися кілька разів протягом дня. Велике значення мають догляд і попередження пролежнів, медикаментозне лікування, спрямоване на поліпшення серцево-судинної діяльності, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Мал. 133. Типи (I-VII) межвертельной і чрезвертельний переломів.

Мал. 134. чрезвертельний перелом стегна з відривом малого рожна. Лікування витяжкою, кісткове зрощення перелому без укорочення. Повне відновлення функції.

Для лікування межвертельной і чрезвертельний переломів застосовуються скелетневитягування, гіпсова пов'язка і остеосинтез.

Лікування постійним витяжкою і кокситная гіпсовою пов'язкою. Основна мета при лікуванні переломів без зміщення (I, III і IV типи) полягає в тому, щоб попередити зміщення уламків і утримати їх в правильному положенні до кісткового зрощення. Це може бути досягнуто постійним витяжкою. Ми ніколи не накладаємо нашкірному клейового витягнення в осіб похилого віку, так як воно не тільки викликає роздратування шкіри, але і здавлює судини і м'які тканини, в результаті чого може наступити порушення кровопостачання кінцівки, яке у старих людей і без того недостатньо. Крім того, накожное витягування уповільнює потік крові по венах і може служити причиною тромбофлебіту і некрозів.

Мал. 135. чрезвертельний перелом шийки стегна після операції остеосинтезу дволопатеве цільним цвяхом з накладкою ЦІТО.

Спицю проводять через виростків стегна або, частіше за все, через горбистість великогомілкової кістки.

При переломах без зміщення витягування повинно діяти по прямій лінії, т. Е. Ногу не можна відводити, так як при цьому відламки можуть розійтися і при III типі перелому може виникнути coxa vara. Лише при чрезвертельний переломах, коли між уламками вгорі зяє широка щілина (варіант III типу), проводиться витягування при невеликому відведенні. Вантаж підвішують невеликий (4-6 кг). Витягування припиняють через 7 тижнів. Через 2 міс після травми дозволяється ходити з милицями. Навантажувати кінцівку можна через 2,5-3 міс. Працездатність відновлюється через 3-3,5 міс.

Лікування цих переломів може проводитися і в кокситная гіпсовій пов'язці.

При межвертельной і чрезвертельний переломах повідомленням витягування проводиться з вантажем 8-10 кг. Вантаж поступово, починаючи з 2-3-го тижня, зменшують до 5-6 кг до 4-му тижні. Кінцівка при межвертельной переломах зі зміщенням (II тип) лежить без відведення, а при чрезвертельний переломах і чрезвертельний-діафізарних переломах зі зміщенням (IV, V і VII типи) в положенні середнього відведення; при цьому усувають зовнішню ротацію. Терміни зрощення при межвертельной і чрезвертельний (V-VII типи) переломах зі зміщенням, а також при раскліненних витяжкою вбитих чрезвертельний переломів (V тип) досягають 2,5-3,5 міс. Ходити дозволяють через 3-4 міс, спочатку за допомогою милиць. Повне навантаження на кінцівку допускається через 4-5 міс. Працездатність відновлюється через 4,5-6 міс.

Анатомічні та функціональні результати при лікуванні межвертельной і чрезвертельний переломів витяжкою в 91% випадків дають хороші й задовільні результати (рис. 134).

При лікуванні межвертельной і чрезвертельний переломів постійним витяжкою нерідко важко утримати відламки в правильному положенні протягом тривалого терміну. В результаті цього нерідко відбувається вторинне зміщення уламків і зрощення в хибному положенні. Для багатьох хворих похилого та особливо старечого віку таке лікування неприйнятно, а часом нестерпно. Неприйнятна для них також кокситная гіпсова пов'язка. Причина полягає в тому, що при тривалому вимушеному лежанні виникають пневмонії і пролежні. Крім того, в таких умовах у хворих старечого віку швидко починають загострюватися перед існуючі хронічні захворювання, а також прогресує старечий маразм. Летальність при консервативному лікуванні старше 60 років досягає 25-30%.

Остеосинтез межвертельной і чрезвертельний переломів стегна. Висока летальність у старих людей при лікуванні чрезвертельний переломів витяжкою послужила підставою до оперативного лікування з метою більш швидкої активації хворих і попередження ускладнень. Спочатку (1935) ми застосовували остеосинтез трилопатевим цвяхом при межвертельной переломах, а в післявоєнний період використовували трилопатевий цвях з бічної накладкою. В даний час ми виконуємо більш простий остеосинтез за допомогою двухлопастного цвяха з платівкою, розташованої під кутом до цвяха.

Хворому з межвертельной і чрезвертельний переломами стегна під час вступу накладають скелетневитягування. На 3-5-й день проводять операцію, зазвичай під ендотрахеальним наркозом. Розрізом довжиною 10-12 см по зовнішній поверхні стегна, починаючи на 2-3 см вище верхівки великого вертіла, оголюють місце перелому. Після зіставлення відламків з подвертельной області в шийку стегна вводять товсту направляючу спицю. Зробивши рентгенівський знімок і переконавшись, що стояння уламків і положення направляючої спиці правильні, вводять по ній трилопатевий цвях з каналом і накладкою або дволопатеве цвях з кутовий платівкою. Для цього дволопатевий цвях з одягненою на нього направляє муфтою з нержавіючої сталі вводять з подвертельной області по попередньо введеної направляючої спиці в шийку і голівку стегна. Спицю після рентгенологічного контролю видаляють, а бічну пластинку цвяха пригвинчують до зовнішньої поверхні верхньої частини діафіза стегна. Для цього дволопатевий цвях з одягненою на нього направляє муфтою, зробленої з нержавіючої сталі, вводять з подвертельной області по попередньо введеної направляючої спиці в шийку і голівку стегна. Спицю після рентгенологічного контролю видаляють, а бічну пластинку цвяха пригвинчують до зовнішньої поверхні верхньої частини діафіза стегнової кістки (рис. 135).

В післяопераційному періоді особливу увагу приділяють профілактиці легеневих ускладнень, пролежнів і т. Д. З перших же днів проводиться лікувальна гімнастика. Через 2 тижні хворі починають ходити за допомогою милиць або палиці. У деяких ослаблених літніх хворих для зниження травматичності операції і прискорення зрощення при вбитих чрезвертельний переломах слід нехтувати укорочением кінцівки і варусна становищем шийки стегна. Не слід при цьому розклинювати відламки і виробляти репозицію. Під наркозом або місцевим знеболенням положення уламків фіксують дволопатеве цвяхом з бічної пригвинчується накладкою. Така операція дуже проста і дає можливість в найближчі дні сідати в ліжку я дуже швидко почати ходити з милицями. Летальність серед оперованих 10-12%.

Мал. 136. Накладення компресійного-дистракційного апарата при чрезвертельний і межвертельной переломах. Пояснення в тексті.

Компресійно-дистракційний метод. Останнім часом ми використовуємо у деяких літніх і старих людей цей метод при лікуванні вертельние переломів. Для цього застосовується апарат Ілізарова. Через нижній метафиз проводять дві або чотири перехрещуються спиці, які фіксуються в одному або двох кільцях (рис. 136, а). На таз і верхню частину стегна накладають гіпсову пов'язку, в яку вгіпсовивают спиці, проведені через ость клубової кістки і вертикальні розпірки апарату (рис. 136,6). Потім здійснюється дистракція. Хворі в найближчі дні після операції починають ходити. Через 1,5-2,5 міс апарат знімають. Цей метод використовується у не дуже здорових та ослаблених хворих при вертельние переломах переважно I, III, V та VII типів.

Мал. 137. Помилковий суглоб в області межвертельного перелому стегна після остеосинтезу цвяхом з бічної накладкою у хворого 48 років. Кісткова аутопластика; по передній поверхні трансплантат фіксований двома гвинтами. Кісткове зрощення. а - до операції; б - кісткове зрощення через 4 міс.

Лікування ранніми рухами. Деякі люди з вертельной переломами можуть бути настільки ослаблені, що їх не можна лікувати ні скелетним витяжкою, ні гіпсовою пов'язкою, ні остеосинтезом. У таких хворих не слід расклінять відламки витяжкою. Потрібно обмежитися перебуванням в ліжку в можливо зручному положенні. Кінцівка фіксують між двома колбасовідное мішками з піском. При різкій ротації назовні можна обережно спробувати дещо виправити становище. Мішки укладають так, щоб вони перешкоджали повороту ноги назовні. Можна досягти цього також шляхом накладення гіпсового «деротаціонного чобітка» з ватною підкладкою, до якого ззаду гіпсовими бинтами прикріплюють горизонтальну палицю. Потрібно стежити, щоб в області п'яти не утворилися пролежні. Через кілька днів, коли болю вщухають, хворих починають садити, а потім привчати ходити на милицях.

У таких хворих, що становлять 25% всього контингенту, через крайню тяжкості стану (кардіопульмональний недостатність, тромбоемболічні ускладнення, судинні захворювання, стан після інсульту, старечий маразм і т. П.) Нами не застосовувалися ні витягування, ні оперативне лікування. Близько 30% цих хворих в найближчі терміни після травми вмирають.

Помилкові суглоби при межвертельной і чрезвертельний переломах спостерігаються рідко (рис. 137).

Ізольовані переломи великого і малого вертелів

Ізольовані переломи великого вертіла зустрічаються нечасто. Вони виникають при прямій травмі або падінні на область великого вертіла. Перелом може відбутися також внаслідок різкого скорочення середньої і малої сідничних м'язів (відривний тип перелому). Під впливом тяги сідничних м'язів великий вертел в деяких випадках зміщується догори і вкінці. Зсув уламка може бути значним. У юнаків відрив відбувається по епіфізарно лінії.

Симптоми і розпізнавання. Скарги на біль в області великого вертіла; тут же відзначаються припухлість і синець. У деяких випадках при пальпації області великого вертіла визначається хрускіт. Іноді вдається промацати діастаз між отделившимся великим рожном і його підставою на стегнової кістки. Хворі з-за болю уникають активних рухів в тазостегновому суглобі; при пасивних рухах біль локалізується в області великого вертіла. Рентгенівський знімок уточнює діагноз.

Лікування. В область перелому вводять 20 мл 2% розчину новокаїну. При переломах без зміщення ногу укладають на стандартну двоплощинних шину. При зміщенні уламка виробляють Лейкопластирна витягування на стандартній шині в положенні відведення і зовнішнього обертання. Вантаж застосовують невеликий (3-4 кг) витягування накладають для знерухомлення кінцівки на 15-20 днів. Хворі починають ходити з допомогою милиць в середньому через 20-25 днів після травми. Працездатність відновлюється через 30-40 днів.

При значному зміщенні великого вертіла показана операція. Великий крутив оголюють і фіксують до основи швами або за допомогою металевого гвинта, дротяного шва, кісткового штифта. Ногу кладуть на стандартну шину або на 3-4 тижні накладають укорочену гіпсову пов'язку. Металевий гвинт можна видалити через 2- 3 міс після операції.

Ізольовані переломи малого рожна. Відриви малого рожна зустрічаються надзвичайно рідко. Зазвичай вони поєднуються з межвертельной і чрезвертельний переломами. У дітей 10- 12 років ізольовані відриви малого рожна відбуваються по епіфізарно лінії при різкому скороченні m. iliopsoas, зазвичай при спортивних іграх.

Симптоми і розпізнавання. На передній і задній поверхнях стегна відповідно розташуванню малого рожна відзначаються біль і припухлість. Рухи в тазостегновому суглобі болючі. Вирішальне значення для розпізнавання перелому має рентгенівський знімок.

Лікування. Виправлено досягається при згинанні кінцівки під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах. У цьому положенні ногу укладають на шині або на подушках на 3-4 тижні, потім дозволяють ходити, спочатку протягом 3-7 днів за допомогою милиць. Призначають загальні ванни і лікувальну гімнастику.