Методичка збір анамнезу

Методичні рекомендації для студентів 3 курсу педіатричного факультету по темі:

«Методика ЗБОРУ АНАМНЕЗУ ЖИТТЯ І ХВОРОБИ ДИТИНИ. ОЦІНКА АНАМНЕЗУ ЖИТТЯ ДЛЯ РОЗУМІННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ РОЗВИТКУ ДИТИНИ І ВИДІЛЕННЯ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ПОРУШЕННЯ ЗДОРОВ'Я »

Тривалість заняття 2 години.

Вивчити особливості і методику збору анамнезу життя і хвороби у дітей та їх батьків. Освоїти правила з'ясування скарг, вміння виділити головні і другорядні скарги, навчитися грамотно і коректно збирати анамнез життя, захворювання, відомості про сім'ю і матеріально-побутових умовах хворої дитини.

Студент повинен знати:

Збір скарг хворої дитини (активні, пасивні, головні і другорядні.

Особливості розпитування батьків і дітей

Значення анамнезу для діагнозу

Тривалість і умови збору анамнезу

Анамнез життя дитини раннього віку

Анамнез життя дитини старшого віку

Питання для самостійної роботи студентів:

Способи дослідження хворого (суб'єктивні, об'єктивні)

Роль спадкової схильності в розвитку захворювань у дітей

Студент повинен вміти:

- Володіти методикою збору анамнезу життя і хвороби дитини

З'ясовувати основні і додаткові скарги хворого

Вміти правильно і тактовно вести розпитування

Вміти враховувати конкретну ситуацію, що склалася навколо дитини

Отримувати відомості про розвиток дитини в різні вікові періоди

З'ясувати відомостей про фізичну і нервово-психічному розвитку дитини

Зібрати анамнез захворювання

Уточнити сімейний анамнез

З'ясувати матеріально-побутові умови і оцінити їх можливу роль у розвитку захворювання

Виділяти фактори ризику порушення здоров'я дитини

Методика збору анамнезу у дітей.

Діагностичний процес починається зі збору анамнезу. Як відомо, основними елементами анамнезу є історія справжнього захворювання, історія розвитку дитини, що включає відомості про захворюваність його взагалі, історія сім'ї (складанні цьо-ня родоводу) і умови життя дитини. За всіма цими раз-справах педіатр повинен провести розпитування, щоб мати у своєму розпорядженні вичерпною інформацією, достатньою для діагностичної гіпотези.

Розпитування хворих стосується їхніх спогадів, а тому становить те, що в медицині позначається збиранням анамнезу (anamnesis-грецьке слово, яке означає «спогад»). Збирання анамнезу є першим етапом дослідження хворого, якого змушують відтворити по пам'яті історію захворювання і історію життя (анамнез захворювання-anamnesismorbi, анамнез життя-anamnesisvitae). Збирання анамнезу починається з розпиту про скарги хворого і взагалі про суб'єктивний його стані до моменту звернення до лікаря. Закінчується розпитування з'ясуванням даних про стан здоров'я батьків та родичів.

Збір анамнезу хворої дитини - завдання досить складна, так як в рішенні її беруть участь лікар-педіатр, батьки хворої дитини і сама дитина (для дітей старших вікових періодів). Ступінь участі хворої дитини визначається його віком. З огляду на традиційну, добре відому лікарям-пёдіатрам схему збору анамнезу, в цьому розділі не співай-дет мова про складові частини його, а будуть відзначені лише особ-ності.

Слід підкреслити, що, крім отримання необхідних відомостей про хвору дитину, збір анамнезу, вміння правильно і тактовно вести розпитування батьків сприяють створенню атмосфери відвертості та взаєморозуміння між лікарем і сім'єю дитини. Крім того, подібна атмосфера має і пси-хотерапевтіческій ефект. Для досягнення її слід враховувати конкретну ситуацію, що склалася навколо дитини, по можливості конкретизувати і індивідуалізувати отримання відомостей про нього. Отже, збирати анамнез необхідно не за допомогою казенних, сухих питань, а з великим участю до долі хворої дитини. У цьому випадку проявляється гнучкість лікарського поведінки, а сам лікар-педіатр виступає в роліпсіхолога.

Тривалість збору анамнезу, напрямок, в якому він здійснюється, залежать від конкретної обстановки і стану хворої дитини. При необхідності надання хворому сроч-ної допомоги анамнез має короткий, конкретний характер. Він містить концентровану інформацію про захворювання і жит-ні дитини. З урахуванням цих відомостей надається невідкладна допомога. В інших випадках детальний розпитування батьків або: близьких дитині осіб робить бесіду більш відвертою, а отже, більш інформативною, створює відчуття довіри до лікаря. Це важливий психологічний фактор, який, якщо ре-бенка лікують вдома, визначає виконання всіх приписів лікаря, а тим самим і ефективність лікування. Навпаки, якщо збір анамнезу проводять квапливо, без достатнього інтересу до хворої дитини, довіру батьків до лікаря поступово исче-зает, і цілком можливо, що частина рекомендацій щодо лікування і догляду за дитиною виконані не будуть.

Кращим методом збору анамнезу є надання можливості батькам висловлювати свою думку по суті захворювання і про особливості їхньої дитини, а потім шляхом наво-- дящих питань уточнювати потрібні для лікаря деталі. Якщо роди- ки починають розповідати про що не мають відношення до раз- витию захворювання фактах з життя дитини, то ввічливо просять розповідати про потрібних для лікаря моментах.

Важливо, в присутності чи дитини збирається анамнез. Мова йде про дітей старшого віку. Це питання вирішується в зави-ності від конкретної обстановки. Наприклад, при візиті до біль-ному з ознаками невротичних реакцій доцільно вна-чале зібрати анамнез у батьків в його відсутність, а потім поговорити е самим хворим. Але це не означає, що так сле-дует робити завжди. Розмовляючи - з хворою дитиною, поль-ються простими, зрозумілими словами, а питання ставлять дуже конкретно.

Важливим є з'ясування основних скарг, властивих даному захворюванню. При тієї чи іншої хвороби у хворого зустрічається зазвичай більш-менш постійне коло скарг. При ураженні певного органу є скарги, характерні для ураження саме цього органу. Але разом з тим деякі скарги мають загальний характер і повторюються при багатьох різноманітних захворюваннях або ж зустріч-ються при ураженні різних систем. Історія нашої науки показує, що досвідчені клініцисти за старих часів вміли ставити дуже точні діагнози складних захворювань, незважаючи на те, що тоді не було ще спеціальних інструментальних методів і ап-Параті, які в даний час так удосконалили і полегшили діагностику. Лікарі досягали таких успіхів головним чином тому, що, виробивши в собі спостережливість, вміли шляхом розпитування хворих з'ясовувати їх суб'єктивний стан. Метод збирання анамнезу в нашій російської терапевтичної клініці був значною мірою созданГ. А. Захарьіним.

Серед скарг хворих можна виділити головні і додаткового-тільні, активні і пасивні (цей поділ умовний). Головні скарги, т. Е. Що стосуються тих відчуттів, які турбують хворого найбільше і виражені до статочно різко і виразно, зазвичай якраз і належать клінічній картині даної хвороби і тому мають важливе діагностичне значення. Однак іноді хворий скаржиться на те, що не має великого значення, і тільки при додатковому з'ясуванні інших хворобливих відчуттів вдається виявити ознаки, що вказують на основне захворювання. Дуже часто батьки, та й самі хворі діти, подають відомості про другорядні скаргах і симпто-мах, ведучи лікаря в сторону від фактів, що мають діагностичне значення. Робиться це не через бажання щось приховати, а внаслідок її вія гостроти та інтенсивності суб'єктивних відчуттів. Наприклад, при розвитку пневмонії: більше занепокоєння викликає висока температура тіла, а не прискорене диханіе.Вот чому необхідно в кожному окремому випадку не обмежуватися вислухуванням скарг хворих, а додатково з'ясовувати всі дані, що стосуються їх суб'єктивного стану.

Відносно скарг лікар повинен усвідомити собі:

1) передбачуване хворим місце виникнення того чи іншого хворобливого відчуття; звичайно, воно може і не відповідати справжньої локалі-зації цього відчуття; так, наприклад, хворі часто говорять про болях в серці тоді, коли болить «подложечкой» в результаті шлункових розладів;

2) час появи того чи іншого хворобливого відчуття (вдень, вночі, після прийому їжі, під час ходьби і т. П.);

3) інтенсивність-ність цього явища; слід мати на увазі, що іноді велике значення для діагностики та оцінки хвороби мають не тільки різко, але і слабо виражені хворобливі відчуття;

4) характер хворобливий-ного явища;

5) причину, його викликає, на думку хворого.

Часто виявляється, що будь-якої скарзі хворого супроводжує інша або ряд інших (наприклад, кашель з відділенням мокротиння з непри-ятним запахом або блювота разом з нудотою, печією і відрижкою і т. П.). Окремі скарги, таким чином, зустрічаються найчастіше не ізольовано, а у відомому поєднанні один з одним. Ці поєднання скарг грають величезну роль в діагностиці, так як часто-густо виявляються характерними для певної хвороби в значно більшій мірі, ніж окремі скарги.

При оцінці скарг можна розрізняти такі, які пов'язані безпосереднім-ного з морфологічними змінами окремих частин тіла, вони стосуються змін форми, величини, положення органів або тканин (пухлини, збільшення живота, набряк і т. Д.), І такі, які пов'язані з порушеннями різних функцій організму або його органів (задишка, серцебиття і т. п.).

Отримання необхідних для лікаря відомостей залежить і від культурного рівня батьків, їх утворення, від традицій і обста-новки в сім'ї. При конфліктній ситуації в родині, недостатньому культурному рівні або просто в силу великої тривоги за життя хворої дитини батьки опускають суттєві деталі роз-ку захворювання і самої дитини, замовчують про деякі фак-тах, які мають значення для виникнення і перебігу хвороби. У деяких випадках, відчуваючи страх перед госпіталізацією ре-бенка або тривалим забороною відвідувати школу, батьки свідомо не повідомляють потрібних лікаря відомостей, забуваючи про те, що вони тим самим завдають дитині шкоди, В таких випадках від пе-діатрем потрібен великий талант серед безлічі роз'єднаний -них відомостей про хворого відібрати необхідні для діагнозу, прео-долетить бар'єр недостатньою відвертості.

Як відомо, в педіатричному анамнезі важливе зна-чення мають відомості про розвиток дитини в ранньому віці (періоди новонародженості, грудний). Отримати такі відомості часом дуже складно, так як батьки забувають деякі дані або плутають послідовність.

Під час збору анамнезу звертають увагу на поведінку дитини, його реакцію на питання і відповіді. Ознаки хвилювання, розширення зіниць, зволоження долонь, збліднення або, на-оборот, рум'янець; щік свідчать про лабільності вегетативної нервової системи, можливості функціональних розладів нервової системи.

Все вищевикладене є специфічним для педіатричної практікі.Умело зібрані та проаналізовані анамнестичні дані дають передумови до певного діагнозу і надають неоціненну послугу педіатра.

Наприклад, при згадці матері про раптово з'явилася висипки по всьому тілу баз будь-яких попередніх симптомів насамперед припускають наявність краснухи.

Якщо батьки розповідають про слабкості і млявості дитини, що поєднується з субфебрильною температурою тіла і скаргами на болі в ногах, а ці скарги з'явилися через 2 тижні після загострення хронічного тонзиліту то цілком природно виникає припущення про ревматизмі.

Якщо у школяра 7-го класу при лікарському огляді виявлено підвищення артеріального тиску при вимірюванні на руках і майже повна відсутність пульсу на ногах, а, зі слів роди-телей, у хлопчика іноді прослуховували шум в області сердцаі були носові кровотечі і головні болі, то можна виска-мовити діагностичну гіпотезу про наявність коарктації аорти.

У практичній діяльності педіатра, звичайно, зустрічаються н не настільки типові і досить ясні для діагностики випадки, а більш складні, атипові, але, тим не менш, ретельно зібраний анамнез дозволяє в більшості випадків припустити хай не про якийсь конкретний захворюванні, а хоча б про групу, типі захворювань. Подальше спостереження за хворим, детальне клінічне обстеження дозволять від-піддати, уточнити або підтвердити гаданий діагноз.

Все, про що йшлося вище, стосувалося методичних особливо-стей збору анамнезу і дуже важливого розділу його - історії бо-лезни. Не менше значення має історія життя і развітіяребенка (анамнез життя). Знання цього розділу дозволяє лікареві оцінити індивідуальні особливості дитини, особливості фор-мування конституційного соматотипа з його реактивністю, зокрема з імунобіологічної реактивності, визначаю-щей виникнення і перебіг ряду захворювань, особливо ін-фекціонних.

В цьому розділі приділяється велика увага не тільки раз-витию дитини після народження, але і антенатальному періоду. Нерідко формування хвороби, схильності до якого-небудь захворювання здійснюється ще до народження дитини, в ембріональному і фетальном періоді внутрішньоутробного розвитку. Тісний зв'язок материнського організму з розвиваються плодам створює такий стан, коли шкідливо діє на організм матері фактор впливає і на плід. У зв'язку з цим важливо отримати відомості про течій вагітності (про захворювання в період вагітності, про які застосовувались методи лікування).

Факт народження дитини недоношеним, важкі ускладнений-ні пологи, характеристика стану новонародженого в ранньому неонатальному періоді не повинні залишатися без уваги. Ні-доношенности, важкі ускладнені пологи, родові травми, асфіксія можуть бути причиною поразок ЦНС, відставання у фізичному і психічному розвитку дитини, анемії.

Характеристика захворюваності (перенесені захворювання), тяжкість їх мають важливе значення для формування хронічних процесів. Наприклад, перенесений в ранньому дет-стве ексудативний діатез призводить у деяких дітей до важки-лому атопічного дерматиту в більш старшому віковому періоді, часті респіраторні захворювання, зокрема пневмонії, можуть при-вести до хронічного бронхолегеневого процесу.

Нормальному функціональному стану органів харчових-ренію в чималому ступені сприяє правильне раціональне харчування дітей в ранньому дитинстві. Воно ж впливає на деякі показники фізичного розвитку, зокрема на масу тіла. Тому в анамнезі приділяється увага питанням організації харчування дитини, як в перші місяці його життя, так і в після-дмуть вікові періоди. Порушення основних принципів диететики дитини обумовлює в ряді випадків зниження Аппе-тита і відставання маси тіла в порівнянні з нормою. Встановлен-ня в анамнезі подібних порушень дозволяє виключити в ка-честве причин зазначених скарг органічні ураження орга-нів травлення, а також дати батькам дитини квалифиц-рова рекомендації.

Значне місце в анамнезі життя дитини займають відомості про фізичний і психічний розвиток його, про становлення рухових навичок. Це відноситься, перш за все, до повозраст-ної динаміці маси тіла, зростання, рухових навичок (перші кроки, самостійне ходіння і т. Д.). Що стосується психи-чеського розвитку, то дані про час впізнавання матері і поблизу-ких, гуління, проголошенні перших слів, інтерес до іграшок дозволяють правильно оцінити і цей бік розвитку дитини.

Останній розділ анамнезу - сімейний анамнез (генеалогічний метод) дозволяє педіатра з'ясувати спадковий фон ре-бенка. Лікар повинен з'ясувати питання про здоров'я батьків і його найближчих родичів. Крім з'ясування питання про хвороби, якими ці особи страждали або страждають, а якщо вони померли, то про причини їх смерті, дуже важливо дізнатися, скільки їм років (в даний час або було до моменту смерті), так як ці дані відповідають на істотне питання про спадкові якостях сім'ї. Відомо, що особи, які страждають неко-торимі важкими хворобами, алкоголізмом і т. П. Не тільки живуть менше, але і їх потомство більш слабке, має меншу опірність ін-фекции. Крім того, іноді корисно отримати від хворого відомості про статуру його рідних або предків: чи були вони повними або худенькими і т. П.

Спеціально ставлять запитання про те, чи не було у членів сім'ї тих хвороб, які особливо сильно відбиваються на потомстві (сифіліс, туберкульоз) або ж носять сімейний і спадковий характер (хвороби обміну речовин: цукровий діабет, жовчнокам'яна і нирково-кам'яна болезь, ожиріння, деякі хвороби крові, викликають кровоточивість).

При цьому лікар не повинен задовольнятися простим відповіддю на ці питання: він може дізнатися про деякі симптоми, харак-терни для тих чи інших хвороб, і таким чином запідозрити їх у сімейному анамнезі. Нарешті, слід ще спробувати встановити переважну поражаемость в даній сім'ї певних органів, наприклад, серцево-судинної системи, травного апарату і т. Д.

Правильна оцінка та зіставлення даних анамнезу позво-ляють лікаря-педіатра створити робочу діагностичну гіпотезу з урахуванням індивідуальних особливостей організму даного ре-бенка. Об'єктивне (фізикальне) обстеження, а в подальші-щем за показаннями лабораторні, інструментальні та інші підсобні методи дослідження підтвердять або уточнять цю гіпотезу. Хворому буде поставлений остаточний діагноз.

Зернов Н.Г. Тарасов О.Ф. Смуток дитячих хвороб. Ленінград. Медицина, 1984.