Методи лікування міоми матки

Герман Грачов: Програма «В ефірі гінекологія». У нас в гостях професор Тихомиров Олександр Леонідович. У програмі ми б хотіли зробити акцент на лікуванні міоми матки, диференційовані підходи і про подальші перспективи.

Я нагадаю, що середній вік пацієнток в Укаїни, яким видаляють матку, становить 40,5 ± 3 роки. Це молоді жінки, у них, по крайней мере, віднімають 10-15 років активної і якісної саме життя. Не тільки якісної, а й життя. Адже це потім призводить до тяжких наслідків. Зараз проведені детальні дослідження разом з кардіологами, що таке постгістеректоміческій синдром, я не буду говорити тільки про гормонах, про сексуальну і, природно, про позбавлення завчасно у жінки дітородної функції. Протягом 7-10 років після гістеректомії вони стають 100% кандидатами на інфаркт міокарда та інсульту. Тобто, до 50-ти років таким жінкам, яким у віці близько 40-ка видалили матку, ризик цієї серцево-судинної патології, яка, по суті справи, може привести до фатального результату, підвищується більше, ніж у чоловіків в тому ж віці , хоча завжди було відомо, що це група ризику у чоловіків.

Тому, звичайно, радикальний хірургічний підхід поступово змінюється. Так, це може бути хірургія, так, це можуть бути міомектомії, коли видаляються вузли і зберігається матка. Залежно від локалізації вузлів це може бути виконано ендоскопічно, тобто гістерорезектоскопії, коли з порожнини матки видаляють вузол, але, все-таки, матка зберігається. Якщо спочатку це було щось таке, змагальне, як на арені цирку, або як книга рекордів Гіннеса, «Я видалю вузол 6 см», «А я видалю вузол 8 см», то на останньому Всесвітньому конгресі, який якраз був присвячений міомі матки, проходив в нинішньому році, оптимальним вважали до 3-х см підслизовий вузол. Тоді, дійсно, може бути його правильне видалення. Раніше говорили: до 6 см, а, може бути, треба було робити 3 гісторезектоскопіі, тобто частина зрізав, видалив, через якийсь час другу, третю, і все одно немає повного задоволення ні у лікаря, ні у, тим більше, пацієнтки, яка тричі піддавалися наркозу і доводилося застосовувати додатково досить непросте гормональне лікування.

Звичайно, якщо вузли на ніжці, вони лапароскопически можуть бути видалені.

Герман Грачов: Якщо тільки, може бути, від кровотеч?

Ще раз підкреслюю: якщо міома великої небезпеки не викликає, тільки якщо раптом кровотеча, так зване симптомно, як найбільш частий прояв міоми матки, значить, треба зупинити кровотечу, підвищити гемоглобін, боротьба вести з анемією. Таким чином, якість життя пацієнтки з міомою матки стає як якість життя жінки без міоми матки і це може бути задовільним результатом. Сама наявність міоми матки, яке не викликає симптомів, я повторю: найчастіше це кровотеча, або може бути порушення функції суміжних органів, коли вже обсяг великий; якщо немає симптомів, по суті справи, хірургічне лікування може не турбуватися. Можна застосувати регресивні методи лікування.

Герман Грачов: Це нова філософія підходу, щоб жінки розуміли, насамперед, що це можливо, і вони повинні вимагати цих знань від лікаря.

Олександр Тихомиров: Ви абсолютно праві, це не тільки нова філософія, це ціла стратегія і тактика, яка прийнята міжнародним співтовариством провідних гінекологів; а то, що сказав Герман Олександрович, це, взагалі, кодекс взаємини лікаря і пацієнта. Пацієнтка повинна бути поінформована про всі існуючі методи лікування міоми матки, повинна спробувати висловити свою перевагу, а лікар їй допоможе зрозуміти, що для неї конкретно буде більш доцільним, більш правильним. Ось таке повинно бути взаємовідношення, а не «У нас цього немає, ось тому тільки так». Звичайно, немає, пацієнтка повинна бути поінформована про всі методи лікування, висловити свої переваги і разом з хорошим лікарем знайти спільну мову.

В даний час в лікуванні міоми матки широко застосовуються регресивні методи

Герман Грачов: Поставити перед ним, головне, мета, що вона хоче збереження якості життя, або реалізацію репродуктивної функції. Тобто, пацієнтка разом з лікарем рухається до свого здоров'я, разом, в сукупності.

Олександр Тихомиров: Так, звичайно, до оптимізації підходу. Ось у зв'язку з цим цілий ряд регресійних методів - зменшують розміри, які зменшують або нівелюють симптоматику. Регресивні підходи можна поділити на дві великі групи: це апаратні регресивні методи, вони можуть бути взагалі мікроінвазивний, по суті справи, дійсно, ніякого грубого або активного втручання немає, і можуть бути сучасні навіть медикаментозні правильні підходи.

Герман Грачов: Давайте, для початку зупинимося на апаратних методах. Малоінвазивний - це органозберігаючі регресійний метод; перш за все, він зменшує присутність в стаціонарах і можна допомогти більшій кількості жінок досить ефективно і якісно, ​​вірно?

Герман Грачов: Чим менше емболізація, тим менше судини, які він займе.

Олександр Тихомиров: Звичайно, а чим більше судини, тим крупніше емболізірующій матеріал, який може бути різним. Що за матеріал - не настільки принципово, важлива, як раз, саме коаксіальна техніка виконання цієї процедури.

Я повинен сказати, в Сполучених Штатах Америки після емболізації, а їх там виконується велика кількість, пацієнтку відпускають додому через 6 годин. Усе. 6 годин контролі, потім вона потрібна тільки через 3 місяці. Ми відпускаємо через 18 годин. Зрозуміло, там у них, може бути, сімейний доктор приїде, але ми вже надійно відпускаємо через 18 годин, коли знята давить, і не залишається, по суті справи, ніяких слідів. Так що це дуже цікавий метод лікування і як самостійний метод, ще раз підкреслюю, при правильній селекції. Не повинно бути, якщо я осідлав емболізацію, я всім буду призначати тільки емболізацію. Ні, я сказав про 6 см, про особливості кровопостачання цих вузлів, можна дивитися і на вік жінки.

Деякі, правда, зараз говорять, що може негативно вплинути на репродуктивну функцію. Ні, ми спеціально не тільки свої дані, а й останні зарубіжні зведені дані підняли, абсолютно однакова ефективність в плані подальшого виконання дітородної функції: чи була проведена ретельна консервативна міомектомія, по суті справи, будемо говорити видалення вузлів, операція, або була проведена емболізація. Тільки одне питання, що спайок більше буває після, звичайно, хірургічного втручання, ніж після ендоваскулярного. Звичайно, метод усіма визнаний і, в загальному, може досить правильно, але, все-таки, раціонально використовуватися.

Герман Грачов: Продовжимо нашу розмову про медикаментозної терапії, яка на сьогоднішній момент займає значне становище. Це фармакологія, то, що допомагає жінку спостерігати в амбулаторних умовах, без госпіталізації в стаціонар.

Олександр Тихомиров: Дуже важливе питання, тому що своєчасно треба починати лікувати міому матки. Все, що ми назвали - хірургія відкрита, ендоскопічна, навіть ФУЗ, навіть емболізація - все одно, це госпіталізація, все одно це елементи хірургічних втручань, так чи інакше, операція.

Справа в тому, що жіночий статевий гормон прогестерон і є основним стимулом зростання міоми матки. Пігулка приймається 1 раз в день, це всього 5 мг, на курс лікування призначають 84 таблетки, по суті справи, 3 місяці жінка приймає по одній таблетці в день. Таким чином в міомі матки змінюється склад, в рецепторі прогестерону стає більше, а білка не вистачає, 164-амінокислоти, і прогестерон не може діяти, при цьому у всіх інших тканинах нічого не змінюється, я маю на увазі молочну залозу, я маю на увазі ендометрій, щоб не було ніяких побічних ефектів.

Що в результаті? Ми провели дослідження одними з перших, як виявилося, навіть в Європі, обігнавши ряд західних, вони потім повторили ці дослідження. Було абсолютно чітко встановлено, що припиняється поділ клітин міоми матки, клітини починають відмирати, апоптоз переважає над проліферацією. Придушуються всі основні чинники зростання: і судинний ендотеліальний фактор росту, і фактор росту фібробластів, і фактор росту сполучної тканини. Відбувається різкий спазм спіральних артерій і, дуже важливо, буквально, протягом 4-х днів. Навіть якщо у жінки кровотеча, пов'язане з деформацією порожнини матки, може бути, навіть підслизової (пам'ятаєте, я говорив, в 1980-х роках відразу матку видаляли), це можуть бути інтерстиціальні вузли з центріпетальним зростанням, кровотеча зупиняється протягом 4-х - 7-ми днів. Адже це вже не «Краще жити без матки, ніж померти з маткою, вона зараз загине». Взяв, і таблетками зупинив. За цей час можна підготувати, якщо потрібно, до операції, можна відправити в якийсь більш прогресивний центр, якщо немає техніки, в установу, а, може бути, операції і не буде потрібно.

Це, звичайно, дало можливість перейти до наступного етапу, так званому, інтермітуюча курсовому застосування уліпрістала ацетату вже в самостійному лікуванні міоми матки. Робиться так. 3 місяці, починаючи з першого дня менструації, жінка приймає по одній таблетці, це всього 5 мг, уліпрістала ацетату, приймає Есмію три місяці поспіль - 84 дня. Два місяці перерву. Коли у неї прийде друга менструація, вона може ще 3 місяці лікуватися, потім знову 2 місяці перерву; ще 3 місяці лікування, 2 місяці перерва. Ще 3 місяці лікування. Тобто, ви розумієте, який це термін.

У той же час, коли ще був етап передопераційний, було показано, що так, якщо, все-таки, операція потрібна, ніяк не порушується псевдокапсула і вузли легко вилущуються, коли велика міома матки або, наприклад, все-таки потім потрібна емболізація міоми матки, не стають ригідними дистальні відділи артеріальних судин. Мікро-інвазивні методи вже залишаються резервом, вони вже в запасі, це не перша лінія лікування. Тому, звичайно, можна говорити: це нова ера в терапії міоми матки. Безумовно, можна говорити про те, що це дуже зручно. Поступово лікарі вже в практиці знайомляться з цим препаратом, звичайно, розуміють.

На черговий Всесвітній конгрес я навіть подав своє повідомлення, в якому написано: уліпрістала ацетат, тобто Есмія, приблизно дорівнює емболізації. Тобто А ≈ УАЕ. Чому? За ефектом ми помітили, що вузли стають безкровними, майже як після емболізації, тобто при ультразвуку на Допплер, знижується кровотік в вузлах або навіть повністю відсутній. Крім того, а нами були проведені і гістологічні дослідження протягом етапу 3-х місячної передопераційної підготовки, і ми чітко абсолютно показали, що це придушення судинного ендотеліального фактора росту.

Сучасне медикаментозне лікування міоми може позбавити від необхідності проведення операції

Герман Грачов: Абсолютно селективне без впливу на суміжні регулюючі органи.

Олександр Тихомиров: Звичайно, це дуже важливо, тому називається тканеспеціфічние, тобто, тільки в міомі селективний модулятор - модулятор, розумієте? Чи не блокатор, що не затичка. Змінюється всередині, в складі рецептора білкове взаємовідношення, що дуже важливо. Будь це затичкою, заткнуті були б багато інших рецептори - і до вітаміну А, і до вітаміну Д, і, можливо, до гормонів кори надниркових залоз, тому що ці структури подібні, і прогестерону. Звичайно, це велике досягнення, створення уліпрістала ацетату; я вважаю, і не один я, звичайно, так вважаю, але абсолютно справедливим, що це нова ера в терапії міоми матки.

Олександр Тихомиров: Так, поєднана патологія. Теж зараз треба міняти прохід. Так, можуть поєднуватися, тому що це поширене стан, не тому, що одне тягне інше. Ми з вами говорили: міома матки до 70%, ендометріоз теж вважається мало не у кожній 4-й жінки репродуктивного віку, гіперплазія ендометрію - досить кілька ановуляторних циклів, ось тобі і буде гіперплазія ендометрію. Ановуляторні цикли - це перименопаузі, характеризується тим, що немає овуляції, це така, назвемо її навіть вікова гіперплазія ендометрію.

Що таке Бусерелин-депо? Це медикаментозне, якщо молода жінка, оборотна псевдо-менопауза пауза. Це гормональна абляція, дійсно відбувається десенситизация гіпофіза, які не виробляються гонадотропні гормони і яєчники мовчать. Немає естрогенів, немає прогестерону, значить, відбувається регрес гормонально-залежних гипопластических доброякісних утворень в матці. Їх можна навіть назвати «поєднані доброякісні гіперплазії матки» і сюди віднести міому матки, аденоміоз і гіперплазію ендометрія.

Звичайно, треба знати, що в переважній більшості випадків це і є типова гіперплазія ендометрію. Це, власне кажучи, легко перевіряється. Так, може бути таке призначення, це медикаментозно, знову жінка пішла від операції. Адже, кожна операція, давайте будемо чітко абсолютно говорити, це наркоз, це післяопераційний період, це можливість післяопераційної лихоманки або анемії, або запальних ускладнень.

Герман Грачов: Будь-який хірург це знає, він найбільше боїться ускладнень, які можуть бути після операції.

Все-таки, «Краща операція - не зроблено операція». Ми, напевно, ніж старше стаємо, тим краще це розуміємо. Так що, є арсенал, є вибір, і треба знову повторити: саме тому пацієнтки повинні бути поінформовані. До речі, група препаратів, будемо говорити «селективні модулятори рецепторів прогестерону», це Есмія - це міома матки, чітко абсолютно. Для поєднаної патології - тут Бусерелин-депо.

Ви мали рацію, головне ускладнення цих захворювань - це кровотеча і вторинна анемія. Звичайно, по ходу лікування не потрібно забувати про препарати заліза. Тільки не обов'язково забивати голову: чим дорожче - тим краще, чим більше валентное залізо - тим краще. Ми в нашій практиці давно, напевно, з моменту появи в нашій країні досить широко застосовуємо Сорбифер Дурулес, відомий хороший препарат, який, дійсно, містить іони заліза, містить аскорбінову кислоту, прекрасно засвоюється, економічно досить стабільний. Всі вони призводять до можливості вивести з-під втручань великий контингент величезної групи жінок з цими захворюваннями.

Герман Грачов: На що жінці звернути увагу, щоб не допустити до катастрофічних меж цього, начебто доброякісного захворювання? Її нічого не турбує, начебто, у неї все добре, вона приходить до лікаря, і лікар каже: «У вас знайдена міома матки» .Вроде б, ніхто не переживає, все нормально, він говорить: «Спостерігати». Але, може бути, щось можна зробити раніше? На що вона повинна звернути увагу у себе всередині, щоб не пропустити і не довести до катастрофічних наслідків?

Олександр Тихомиров: Ми з Вами говорили, що міома матки - це результат нераціонального використання органу, що велика кількість менструацій, або будемо говорити, неодружених менструальних циклів, які не закінчилися вагітністю, а насправді суттєва зміна відбувається в циклічної стінці матки кожен місяць, звичайно, можуть привести до розвитку цих захворювань, і міоми матки, і ендометріозу в тому числі. Тому, я б сформулював таким чином, що, найголовніше, не «не допустити», а не запустити, якщо вже сформувалося розвиток захворювань. До того є всі підстави. По-перше, все-таки, в раз в рік повинен бути контроль гінеколога; це стосується і матки, і шийки матки, тут же молочні залози, ультразвукове дослідження раз на рік. Таким чином ми, по крайней мере, не пропустимо стадії, коли медикаментозне лікування виявляється найбільш ефективним.

Далі. Якщо, все-таки, знижена дітородна функція в зв'язку з урбанізацією, то, я вважаю, що треба запобігти циклічні зміни, ще раз кажу, вхолосту, які не закінчуються вагітністю. Тому, звичайно, це сучасна гормональна контрацепція, причому, на мою думку, з раннього репродуктивного віку, з моменту початку статевого життя. Це не тільки запобіжить небажану вагітність, але це ж перерве непотрібні циклічні зміни, якщо це не підготовка до вагітності і в ентрегенератівних інтервалах. Народила, завершила лактацію, і будь ласка, давайте припинимо, не потрібна овуляція, не потрібен прогестерон, який може провокувати формування міоми матки.

Якщо вже виявили, пасивне спостереження я вважаю неправильним. Якщо виявили міому матки, то я вам назвав: є уліпрістала ацетат, є Бусерелин-депо. Якщо це зовсім незначні вузлики, але поки з ними можна завагітніти, народити, отлактіровать, може, їх і не буде потім, після лактації. Але, якщо відкладається дітородна функція з якихось причин, можна застосувати гормональні контрацептиви. Чи не розсмокчеться міома матки, але спробувати дрібні вузли стабілізувати краще, ніж нічого не робити, ніж говорити: «Приходьте раз на півроку, ми подивимося». Що ми подивимося? З давніх часів так і залишилося: до 12 тижнів пасивне спостереження, потім матка 12 тижнів - вона вже як два кулаки, таких розмірів стає, і - будь ласка, на хірургію.

Герман Грачов: Спасибі величезне, Олександр Леонідович, за бесіду.