Медикаментозна терапія еректильної дисфункції, medical insider
Медикаментозна терапія еректильної дисфункції
Таким чином, показанням для застосування йохимбина є тільки психогенна ЕД (Reid К. et al. 1987). У високих концентраціях йохимбин може блокувати також серотонінові, допаміновиє і гістамінові рецептори, що зумовлює розвиток толерантності до препарату. Необхідність тривалого застосування препарату (від декількох місяців до року) і низька ефективність лікування роблять дану методику маловживаних.
Побічні ефекти включають занепокоєння, нудоту, серцебиття, тремор і підвищення діастолічного АТ.
Іншим препаратом центральної дії є делакветін. Делаквамін - новий препарат, в 100 разів більш селективний до a1-, ніж до а2 рецепторів, ніж йохимбин, але в ранніх клінічних дослідженнях його ефект мало перевершує ефект плацебо.
Абаноквіл - є високоселективним до 1-адреноблокатором (спорідненість до a1- в 300 разів вище, ніж до А2-рецепторів). Як засіб для корекцій вводився внутрішньокавернозно в малих дозах з хорошим ефектом у пацієнтів з органічної та психогенної етіологією ЕД. Однак місцева дія тривало менше 10 хвилин, що не дозволяє широко використовувати абаноквіл для лікування ЕД. В даний час проводяться дослідження оральної форми цього препарату в якості антіарітміка, проте даних про зміну еректильної функції на тлі її прийому немає.
Моксісіліт - новий селективний a1- адреноблокатор. Є відомості про 70% ефективності при внутрішньокавернозному введенні в дозах 10 30 мг. В Європі доступна оральна форма препарату, однак про її ефективності досі немає даних.
У тривалому дослідженні (4 роки) селективного a1-адреноблокатора доксазозину у пацієнтів з гіпертонією і доброякісну гіперплазію простати відзначено зниження частоти ЕД в порівнянні з плацебо. Всі чоловіки, що страждали вираженою ЕД, на момент початку дослідження, «одужали». Інших даних, що підтверджують ефект даного препарату, немає. Однак відкриваються хороші перспективи для використання оральних селективних a1-адреноблокаторів для лікування ЕД.
Агоністи дофамінових рецепторів. Гіпоталамічна центральна преоптична зона, багата допаміновими рецепторами, є одним з інтеграційних центрів, що беруть участь у виникненні ерекції. Крім того, допамінергіческімі стимуляція активізує серотонінергіческімі зони, локалізовані в серединній борозні, що покращує септогіппокампальную холинергическую передачу, покращуючи ерекцію (Bitran D. Hull Е.М. 1987; Foreman М.М. Hall J.L. 1987).
Підшкірна ін'єкція (0,25-0,75 мг) апоморфина сприяла ерекції у здорових добровольців у порівнянні з плацебо (Lai et al. 1984). Подібний ефект спостерігали в роботі Danjou і співавт (1988) на тлі зорової стимуляції ерекції. При цьому, однак, не відзначено підвищення лібідо (Julien Е. Over R. 1984).
Інгібітори фосфодіестерази. Як відомо, NO, що виділився з нервових і ендотеліальних клітин у відповідь на сексуальний подразник, стимулює вироблення ц-ГМФ в тканинах статевого члена, що призводить до зниження внутрішньоклітинної концентрації кальцію і зниження чутливості скорочувальних елементів до кальцію. Руйнування ц-ГМФ до ГМФ відбувається під дією ФДЕ5, ферменту, специфічного для кавернозної тканини.
Безпека і ефективність тадалафілу і варденафілу була показана в ряді контрольованих рандомізованих досліджень. Так, дослідження тадалафілу проводилося на 4000 пацієнтах в 60 клініках США. Тільки в 6 випадках повідомлялося про розвиток побічного ефекту. Смертей зареєстровано не було. Прийом тадалафілу не призводило до подовження інтервалу QT, не викликав порушення атріовентрикулярної провідності і серцевого ритму і виявився безпечним у пацієнтів, які отримують гіпотензивну терапію. Частота розвитку інфаркту міокарда на фоні терапії тадалафілом склала 0,39 на 100 людино-років проти 1,1 у осіб, які отримували плацебо і була порівнянна з відповідним показником в стандартизованої за віком популяції чоловіків Великобританії - 0,6 на 100 людино - років.
Таким чином, введення в практику інгібіторів ФДЕ5 відкрило нову еру в лікуванні пацієнтів з ЕД.
Препарати мають добру переносимість. Побічні явища включають головний біль (у 16% пацієнтів), припливи (10%), диспепсію (7%), зміна зору (придбання предметами блакитного відтінку, пелени перед очима - у 3% пацієнтів). Протипоказанням до прийому Віагри є прийом будь-яких донорів азоту або нітратів з огляду на різке посилення їх гіпотензивної дії. З обережністю застосовують у пацієнтів з анатомічною деформацією статевого члена, із захворюваннями, що призводять до розвитку пріапізму (серпоподібно-клітинна анемія, множинна мієлома, лейкоз), з підвищеною кровоточивістю, із загостренням виразкової хвороби, спадковим пігментним ретинітом. Ця обережність викликана можливістю порушення функції тромбоцитів, так як в них також знаходиться ФДЕ5.
Звичайні дози PGE1 коливаються від 5 до 40 мкг. Тестування починають з 10 мкг, при необхідності поступово підвищуючи дозу. При психогенної ерекції початкова доза може бути знижена до 5 мкг.
Щоб уникнути таких неприємних сторін Внутрішньокавернозне терапії, як необхідність самоін'екцій і хворобливість, була розроблена трансуретральная система доставки препарату MUSE. Незважаючи на більшу зручність використання, система має свої недоліки - подразнюючу дію препарату на слизову сечівника, необхідність введення великих доз препарату (125- 1000 мкг), що робить терапію досить дорогий. Крім того, у 10% партнерок після статевого акту зазначалося паління в піхві і явища вагініту. Ефективність внутріуретрального терапії нижче, ніж Внутрішньокавернозне, близько 66%.
Нейротрансмітери. Пептид кальцитонін ген-зв'язаний пептид (CGRP) присутній в нервових закінченнях кавернозних тел. Механізм дії полягає в індукції аденілатциклази, що призводить до зростання. концентрації ц-АМФ. CGRP НЕ індукує ерекцію самотужки. За даними інших досліджень, при спільному введенні з PGE1 розвивалася ерекція з високою ригідністю. Повідомляється, що успіх був досягнутий у 30% пацієнтів, що не відповідали на монотерапію PGE1.
Ендокринні порушення, які ведуть розвитку ЕД, вимагає детального пояснення і в цьому огляді не розглядаються. У зв'язку з цим гормональна терапія ЕД в огляді дасться коротко. Терапія тестостероном показана тільки в документованих випадках гипогонадизма. В даний час пероральне призначення вважається менш привабливим, ніж внутрішньом'язове, через відносну непередбачуваності плазмової концентрації, можливості токсичного впливу на печінку і підвищення рівня ліпідів сироватки. Застосування трансдермального тестостерону створює тривалу, рівну концентрацію препарату, але іноді пов'язане з незручністю нанесення (необхідністю виборювати ділянку мошонки). Бромокриптин з успіхом застосовується тільки при гіпогонадизмі, поєднанням з гіперпролактинемією. Найбільш корисний в лікуванні мікроаденоми гіпофіза, що призводить до підвищення рівня пролактину сироватки.
Одним з терапевтичних підходів є принцип комбінування лікарських засобів і групи препаратів, що застосовуються для поєднання. Комбінована терапія ЕД ще не отримала широкого поширення, але є перспективним напрямком, так як дозволить: а) підвищити ефективність лікування; б) знизити дози; в) зменшити побічні ефекти; в) підбирати терапію пацієнтам з інтеркурентнихзахворюваннями.
Ефект препаратів, що впливають на ерекцію, реалізується за трьома основними шляхами: 1) через гуанілат-ціклазной механізм (через нього діють силденафіл і донори N0); 2) через аденилатциклазу механізм (за допомогою якого діють PGE1, CGRP, VIР); 3) через альфа-адренорецептори (діють адреноблокатори).
Синергізм лікарських речовин може бути обумовлений або підсумовуванням дії по одному шляху активації ерекції, при цьому один препарат є ліками-помічником, або впливом різними шляхами з посиленням кінцевого результату.
В даний час добре вивчені і широко застосовуються лише комбінації вазоактивних препаратів для інтракавернозного введення: папаверину, фентоламина і PGE1. Папаверин і PGE1 діють через ц АМФ, де папаверин є ліками-помічником, а фентоламин діє через блокування а-адреноблокатори. На даному прикладі досить чітко видно, що за рахунок комбінації препаратів вдається домогтися зменшення побічних ефектів (зниження частоти хворобливих ерекцій з 15% до 2,4%, зниження частоти розвитку пролонгованої ерекції з 6,2% до 3,2% за рахунок зменшення дозування ), а також уражень ускользания ефекту майже в 2 рази, що робить більш зручним застосування комбінації тривалий час.
Попередні дані про застосування комбінації фентоламина і VIP говорять про ефективність наближається до 100%. Це перевищує ефективність монотерапії цими препаратами більш ніж в 2 рази. Можливо, це обумовлено впливом на ерекцію за двома різними шляхами: VIP- активує аденілатциклазу, фентоламін - блокує а- адренорецептори.
Наочно продемонстровано синергізм дії PGE1 і CGRP, що реалізується через аденилатциклазную систему, де CGRP виступає як ліки-помічник, посилюючи дію PGE1. Ефект комбінації відзначений у 30% пацієнтів, які не відповідають на іншу интракавернозную терапію. Дана комбінація є прикладом синергізму дії лікарських речовин по одному шляху активації ерекції, через ц-АМФ, з посиленням кінцевого результату.
Метод інтракавернозних ін'єкцій вазоактивних препаратів в даний час став найпоширенішим і найбільш ефективним серед консервативних способів відновлення статевої функції.
Для лікування ЕД використовуються папаверин, феітоламін і простагландин Е1 як у вигляді монотерапії, так і в їх різних комбінаціях.
Папаверин став першим препаратом, використовуваним для інтракавернозних ін'єкцій. Практичне застосування показало досить високу ефективність препарату для відновлення статевої функції (60-80%). Монотерапія ЕД папаверином обмежена за тривалістю в зв'язку з високим ризиком розвитку кавернозного фіброзу, нріапізма і гепатотоксичностью препарату.
Більш безпечним препаратом для інтракавернозного застосування є простагландин Е1. Ефективність методу інтракавернозних ін'єкцій простагландину Е1 склала 70-80%. При динамічному моніторингу хворих, які отримують інтракавернозние ін'єкції в протягом не-скількох років, практично у всіх хворих не відзначалося ознак кавернозного фіброзу, системних побічних реакцій. Це дозволяє вважати цей препарат основним для лікування ЕД у вигляді інтракавернозних само- ін'єкцій.
Інтракавернозние ін'єкції фентоламина у вигляді монотерапії ЕД в клінічній практиці не застосовуються. Цей препарат зазвичай застосовується в комбінації з папаверином або простагландинів Е1.
Період, що проходить від першого звернення пацієнта до лікаря і його обстеженням до переведення його в фазу самоін'екцій, визначається програмою інтракавернозному аутоін'екціонной терапії ЕД. Ця програма складається з 6 рівнів: 1) діагностика причини і ступеня порушення ерекції; 2) визначення показань до застосування методу інтракавернозних ін'єкцій; 3) підбір дози вазоактивного препарату і визначення частоти застосування аутоін'екцій; 4) навчання пацієнта техніці самоін'екцій; 5) переклад пацієнта в режим самоін'екцій в оптимально підібраній дозі; б) навчання пацієнта комплексу заходів і послідовності їх проведення у разі розвитку пріапізму.
Комплексний програмний підхід до призначення інтракавернозному терапії дозволяє зробити застосування цього методу ефективним і безпечним.