Медична карта стаціонарного хворого
В первинній медичній документації описується стан хворого, діагноз, лікувальні призначення в період спостереження в медичній організації.
Форма і правова регламентація
На даний момент медична карта стаціонарного хворого оформляється відповідно до форми 003 / о зразка 1980 року, встановленою Наказом МОЗ СРСР від 04.10.1980 № 1030 «Про затвердження форм первинної медичної документації закладів охорони здоров'я» (далі - Наказ № 1030) на спеціальному уніфікованому бланку за формою № 003 / о, що складається з титульного листа (обкладинки) і вкладних аркушів.
Так, даний наказ оновив безліч форм медичної документації (наприклад, форма № 025 / о «Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах»).
Таким чином, нова форма медичної карти стаціонарного хворого до теперішнього часу затверджено не було, у зв'язку з чим і зберігається актуальність форми 003 / о.
Слід зазначити, що в рамках надання стаціонарної медичної допомоги існують і інші модифікації медичної карти, пристосовані для спеціальних випадків.
У разі надходження пацієнтки для планового переривання вагітності в терміні до 12 тижнів вагітності необхідно завести «Медичну карту переривання вагітності» за формою 003-1 / у (п. 12.1. Наказу № 484). Ще однією формою спеціальної медичної картою є «Історія розвитку новонародженого» за формою 097 / у. Перераховані вище форми (096 / у, 003-1 / у і 097 / у) встановлені Наказом № 1030.
Медична карта стаціонарного хворого призначена для запису спостережень за станом здоров'я пацієнта, що проводяться медичних маніпуляцій, даних діагностичних досліджень, результатів лікування, а також інших відомостей, що описують стан хворого в період спостереження за ним в стаціонарі.
Відповідно до Наказу № 1030 карта повинна містити, зокрема, такі дані:
- дата і час надходження і виписки;
- паспортно-статистичні дані пацієнта (ПІБ, вік, місце проживання, роботи та ін.);
- скарги хворого, анамнез хвороби і анамнез життя, дані обстеження при надходженні;
- назва лікувального закладу з якого хворий був направлений;
- діагноз направив установи, діагноз при надходженні, діагноз клінічно і час його встановлення, діагноз заключний;
- опис розвитку хвороби, план і результати подальшого обстеження, щоденні спостереження за хворим, лікувальні призначення та ін.
Подібні відомості в карті необхідні для здійснення контролю за правильністю організації лікувально-діагностичного процесу, для складання рекомендацій щодо подальшого лікування пацієнта і диспансерному спостереженню за ним, для отримання інформації.
Юридична значимість медичної карти стаціонарного хворого
Таким чином, одне з першорядних юридичної важливості медичної карти стаціонарного хворого полягає в тому, що вона є найважливішою ланкою реалізації права пацієнта на отримання інформації, встановленого в ч. 1, 4, 5 ст. 22 ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ» відповідно до яких пацієнт має право на отримання інформації про своє здоров'я за допомогою знайомства з медичною документацією, а також право на отримання консультацій у інших фахівців на підставі медичної документації (в тому числі і медичної карти стаціонарного хворого).
Ще одним дуже важливим юридичним значенням медичної карти стаціонарного хворого є те, що інформація, що міститься в ній, дозволяє державним організаціям, які отримують скарги пацієнтів на неналежне надання їм медичної допомоги, експертних організацій, органам прокуратури, судів тощо відновлювати ланцюг подій, що відбуваються в період перебування пацієнта в стаціонарі, відстежувати причинно-наслідковий зв'язок між діями медичних працівників і заподіяною здоров'ю пацієнта шкодою, визначати чи була медична допомога надана з дотриманням вимог законодавства чи ні і т.д.
Також юридичне значення медичної карти стаціонарного хворого полягає в тому, що вона являє собою певну інформаційну базу для складання інших медичних документів (наприклад, різних довідок, висновків, наданих пацієнту при виписці).
Електронна медична карта стаціонарного хворого
На даний момент у великій кількості медичних організацій вже існує практика ведення медичної документації, в тому числі і медичних карт, в електронному вигляді.
У зазначеному документі сформульовані вимоги до структури ЕМК (електронна карта включає 15 розділів, кожен з яких складається з підпунктів. Наприклад, розділ «Захворювання та ускладнення» містить такі поля, як «Тип діагнозу», «Статус лікування», «Вид захворювання», «Характер захворювання» і т.д.).
У веденні до «Основним розділах електронної карти» сказано, що ЕМК повинна стати найважливішим елементом Державної інформаційної системи персоніфікованого обліку в охороні здоров'я РФ, завдання створення якої поставлена Президентом України і Урядом РФ.
Таким чином, на підставі чинного законодавства, можна зробити висновок про те, що до появи відповідного нормативного правового акту, що визначає правовий статус ЕМК, медична організація має право заводити ЕМК стаціонарного хворого виключно за умови одночасного існування медичної карти за формою 003 / о в стандартному паперовому вигляді.
Облік і зберігання медичної карти стаціонарного хворого
Однак, на сьогоднішній день, ні в ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ», ні в будь-якому іншому нормативному правовому акті не міститься єдиного порядку ведення обліку і зберігання медичної документації в медичних організаціях.
Норми про порядок зберігання медичної документації містяться в окремих наказах за обліковими формами.
Відносно ж медичної карти стаціонарного хворого таких порядків не передбачено.
Термін зберігання медичної карти стаціонарного хворого встановлено в «Переліку типових документів, що утворюються в діяльності держкомітетів, міністерств, відомств та інших установ, організацій, підприємств, із зазначенням термінів зберігання», затв. Головархівом СРСР 15.08.1988 і складає 25 років.
Порядок надання медичної карти стаціонарного хворого
Право на отримання пацієнтом медичної документації (в число якої так само входить і медична карта стаціонарного хворого), встановлено ч.5 ст. 22 ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ», відповідно до якої пацієнт або його законний представник має право на підставі письмової заяви отримувати відображають стан здоров'я медичні документи, їх копії та виписки з медичних документів.
Підстави, порядок і терміни надання медичних документів (їх копій) і виписок з них встановлюються уповноваженим центральним органом виконавчої влади. Однак, в даний момент, зазначені порядки федеральними органами виконавчої влади не прийняті.
Важливо відзначити, що незважаючи на те, що точного порядку надання медичної документації не встановлено, підстав для відмови в її наданні пацієнтові в законодавстві так само немає.
Справляння плати за виготовлення копій медичної документації законом не передбачено.
Таким чином, медична організація зобов'язана безкоштовно надати пацієнтові або його законному представнику медичну карту стаціонарного хворого для ознайомлення на підставі письмової заяви пацієнта.
Крім пацієнта і його законного представника, медичну документацію має право запитувати суд, органи поліції, органи прокуратури, страхові медичні організації, Фонд обов'язкового медичного страхування в порядку, встановленому законодавством РФ.
Відповідальність, пов'язана з порушенням правил заповнення, ведення, зберігання та видачі медичної карти стаціонарного хворого
Відповідальність за неналежне заповнення медичної карти стаціонарного хворого
У контексті проблеми, що розглядається, відповідальність можлива в разі, якщо права пацієнта були істотно порушені тим, що посадова особа не виконало або виконало неналежним чином свої обов'язки щодо заповнення медичної карти стаціонарного хворого в порушенні вимог законодавства. Наприклад, подібним істотним порушенням прав пацієнта може бути ситуація в якій недбалими діями посадової особи, відповідальної за заповнення медичної карти, було порушено право пацієнта на експертизу якості медичної допомоги, оскільки один з найважливіших предметів дослідження в рамках експертизи, медична карта, виявилася непридатною для оцінки експертами, оскільки була не заповнена або заповнена частково, з порушеннями встановлених вимог і т.д. (Розглянутий приклад недбалості так само порушує право пацієнта на судовий захист своїх інтересів, оскільки дослідження медичної карти в якості доказу в рамках цивільного або кримінального процесу теж буде неможливим).
Відповідальність за порушення правил зберігання, обліку та використання медичної карти стаціонарного хворого
Відповідальність за неправомірну відмову в наданні медичної карти стаціонарного хворого
Відповідно до ст. 5.39 КоАП України передбачена адміністративна відповідальність за неправомірну відмову в наданні громадянину і (або) організації інформації, надання якої передбачено федеральними законами, несвоєчасне її надання або надання завідомо недостовірної інформації, за винятком випадків, передбачених статтею 7.23.1 КоАП РФ.
В даному випадку мова йде про порушення ст. 22 ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ» відповідно до якої пацієнт має право на отримання інформації про своє здоров'я за допомогою ознайомлення з медичною документацією, отримання медичних документів, їх копій і виписок з них.
Відповідальність за порушення ліцензійних вимог
Відповідальність за фальсифікацію, приховування, викрадення, псування і знищення медичної карти стаціонарного хворого
Так само притягнення до кримінальної відповідальності можливе за викрадення, знищення, пошкодження або приховування офіційних документів, штампів чи печаток, скоєні з корисливої або іншої особистої зацікавленості (ч. 1 ст. 325 КК РФ).
Крім того, слід зазначити, що ст. 303 КК України передбачена кримінальна відповідальність за фальсифікацію доказів у цивільній справі особою, які беруть участь у справі, або його представником.
ТОВ «ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЧНОГО ПРАВА» Алабяна 13к1
125252, Київ
Україна
партнери
Режим роботи:
пн-пт - з 10:00 до 19:00
сб - вихідний
нд - працює Консультант сайту