Лікування панічного розладу

Незважаючи на облігатно вегетативної дисфункції в нападі панічного атаки (ПА) і часто маскувалися характер емоційних розладів, базовим методом лікування ПР є психофармакологічне.

Використання так званих вегетотропних препаратів (анаприлін, пирроксан, беллоид, белласпон) в поєднанні з судинно-метаболічної терапією (циннарізін, кавінтон, трентал, ноотропіл, пірацетам, церебролізин) неефективно. що в свою чергу підриває віру в можливість лікування і сприяє хронізації захворювання. Не всі класи психотропних препаратів однаково ефективні щодо паніки.

Практика застосування при ПР класичних бензодіазепінів (діазепам. Хлордиазепоксид. Фенозепам), рідше антидепресантів (амітриптилін) і малих нейролептиків (еглоніл, сонапакс. Терален) або комбінації цих груп препаратів не призводить до стійкого і вираженого ефекту. Однак було б некоректно пов'язувати тяжкість і хронізації панічного розладу тільки з діагностичними та терапевтичними помилками, оскільки панічний розлад має тенденцію до хронізації навіть незважаючи на адекватне лікування. Проте вкрай важливо своєчасно і правильно діагностувати ПР і застосовувати якомога більш адекватну терапію.

Виділяють кілька стратегій в лікуванні панічного розладу:
• перша - купірування самої панічної атаки
• друга - попередження (контроль) панічної атаки і коморбідних паніці синдромів (агорафобії, депресії і т. Д.)

Багато пацііенти емпіричним шляхом знаходять набір препаратів, здатних купірувати напад. У цей "джентльменський" набір, як правило, входять бета-адрено-блокатори, корвалол, валокордин, седативні препарати. Пацієнти постійно носять ліки при собі, відсутність ліків викликає виражену тривогу і служить провокатором нападу.

Для купірування панічної атаки використовуються:
• медикаментозні засоби
• психофізіологічні прийоми

Медикаментозне купірування. найбільш ефективними препаратами є бензодіазепіни, з них більш кращі препарати швидкої дії: діазепам, лоразепам. Використовуються среднетерапевтические дози. Можливо як пероральне, так і внутрішньовенне введення препарату. Купірування атаки досягається через кілька хвилин (15-30) після введення ліків.

До психофізіологічних прийомів купірування пароксизму відносяться:
• навчання релаксації
• перехід на діафрагмальне дихання
• «дихання в мішок»

Ідеальні ліки для контролю панічної атаки має відповідати наступним вимогам:
• висока антипанічне ефективність
• вплив на коморбідних симптоми
• сприятливий профіль переносимості
• можливість поєднання з іншими ліками
• можливість використання в якості підтримуючої терапії

Використовувані в даний час препарати, що володіють доведеною (в плацебо-контрольованих дослідженнях) антипанічне ефективністю, не відповідають повною мірою властивостей ідеального медикаменту.

Ефективні лікарські препарати в лікуванні панічного атаки наступні:

Трициклічні (тетрациклічні) антидепресанти неизбирательного д ЧИННИМ, наприклад:
• имипрамин (мелипрамин)
• кломипрамин (анафранил)
• амітриптилін (тріптізол)
• миансерин (лерівон)
• мапротилин (людіоміл)

Високопотенціальні бензодіазепіни (ВПБ). наприклад:
• клоназепам (антелепсин, рівотріл)
• алпрозалам (ксанакс)

Антидепресанти вибіркової дії (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Наприклад:
• пароксетин (паксил)
• флувоксамін (феварін)
• сертралин (золофт)
• флуоксетин (прозак)
• цітолапрам (ципрамил)
• тианептин (коаксил)

Останній є препаратом з особливим механізмом дії (індуктор зворотного захоплення серотоніну), надає нейромодуляторний ефект.

1. Трициклічніантидепресанти (ТАД) - перший клас лікарських засобів, у якого був виявлений повноцінний антипанічне ефект. Ефективність ТАД на 25% перевищує плацебо-ефект і становить близько 70%.

Найбільш важливим ефектом ТАД є їх вплив на такі серйозні клінічні компоненти ПР, як тривога очікування, депресивні симптоми. агорафобія.

Лікування ТАД починають з малих доз (12,5-25 мг / добу), в подальшому дози поступово підвищують до переноситься рівня (в середньому на 12,5-25 мг протягом 3-5 днів). Середня ефективна доза звичайно становить 150-200 мг / сут, рідше сягає 300 мг.

Вкрай негативна властивість ТАД - отставленность в часі їх антипанічне ефективності. Перше поліпшення зазвичай настає через 2-3 тижні від початку лікування, а повний терапевтичний відповідь може виявитися через 8-10 тижнів. Іноді в перші тижні лікування спостерігається загострення захворювання (наростає частота ПА, інтенсивність вторинних психопатологічних симптомів). Найчастіше погіршення стану в перші тижні лікування виникає при використанні антидепресантів з вираженим стимулюючим ефектом (іміпрамін, флуоксетин та ін.).

Затримка в часі поліпшення вкрай неприємна для пацієнтів, які шукають безпосереднього полегшення свого страждання. Невиправдані очікування можуть спричинити відмову пацієнта від застосування ТАД. У цей відповідальний період лікування пацієнт має особливу потребу в психологічній підтримці лікаря, а іноді і в застосуванні препаратів-коректорів. Такими коректорами можуть бути препарати бензодіазепінового ряду.

Головне завдання лікаря - не допустити відмова від застосування ТАД на початковому етапі лікування. Отставленность антипанічне ефективності - один з найбільш сильних аргументів проти використання ТАД.

Спектр побічних ефектів ТАД включає сухість у роті, збільшення ваги, висипання на шкірі, запори, а головне, кардіотоксичного ефекту (серцебиття, ортостатична гіпотензія). Поява побічних ефектів у пацієнтів з ПР може стати серйозною перешкодою до подальшого застосування препарату. При виникненні побічних ефектів необхідно переконати пацієнта в можливості корекції з'явилися скарг, використовуючи для цих цілей бета-блокатори, бензодіазепіни і т.д. Симптоми відміни також описані для ТАД, але не є великою проблемою для пацієнтів з панічним розладом.

2. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). В даний час вважається, що при вирішенні вести пацієнта на антидепресанти доцільно віддавати перевагу СИОЗС. Ці препарати вважаються найбільш безпечними, мають можливість одноразового прийому протягом доби, вони позбавлені побічних ефектів, характерних для ТАД (відсутність холинолитического і адренергічної дії).

Основним недоліком цієї групи є:
• виникнення протягом перших 2-3 тижнів. лікування гіперстимуляції (дратівливість, безсоння, нервозність)
• посилення тривоги і панічної симптоматики
• вкрай рідко при використанні СИОЗС виникають симптоми загострення початкового періоду лікування

Ці препарати можна застосовувати в довготривалих схемах лікування при тривалій профілактіруюшей терапії.

Серед препаратів серотонінергічного ряду найбільш широким спектром дії володіють препарати збалансованого ряду (тианептин, пароксетин, сертралін). Вони впливають на паніку, агорафобія, конкуруючі депресію і тривогу. Причому вплив на сполох не супроводжується седативним побічним ефектом.
Початкові дози зазвичай мінімальні (5 мг флуоксетину, 50 мг флувоксаміну, 25 мг сертраліну) і протягом 2 тижнів доза доводиться до середньої, а далі, при необхідності, підвищується або залишається незмінною. В подальшому, навіть при тривалій терапії, доза не змінюється. Для тривалого (що підтримує) лікування ці препарати значніше зручніше, ніж ТАД.

3. високопотенційний бензодіазепіни (ВПБ), крім контролю панічної атаки, також проявляють високу ефективність щодо тривоги очікування. Однак в купировании агорафобіческого розладів ці препарати менш ефективні, ніж ТАД і СИОЗС. Вплив на депресивні розлади у ВПБ також менш виражено.

Безперечною перевагою їх є швидке настання ефекту. Контроль панічної атаки досягається через кілька днів, в той час як антидепресанти проявляють свою ефективність через кілька тижнів. Як правило, вже до кінця першого тижня лікування стає ясна доцільність подальшого прийому медикаменту.

Показано, що бензодіазепіни посилюють дію гамма-аміномасляної кислоти, яка є основним гальмівним медіатором в центральній нервовій системі. Особливістю атипових бензодіазепінів є їх високу спорідненість з бензодіазепіновими рецепторами (в 3-4 рази перевищує таке у типових бензодіазепінів).

Середньодобовими дозами, що дозволяють домогтися позитивного ефекту є:
• 1,5-2 мг клоназепама
• 2-3 мг алпразоламу

Істотним достоїнством цієї групи препаратів є:
• швидке настання клінічного ефекту (через 3-4 дні)
• відсутність у ВПБ характерного для ТАД погіршення стану на початковому етапі терапії

Недоліки атипових бензодіазепінів:
• Побічні ефекти (виявляють себе насамперед седацией, сонливістю, порушенням уваги, які зазвичай регресує через 3-4 дня в міру продовження лікування)
• Найбільш суттєвою проблемою у використанні ВПБ є розвиток звикання і залежності (особливо при наявності в анамнезі токсикоманії), що унеможливлює тривале їх застосування.
• Крім того, різке припинення лікування призводить до синдрому відміни, т. Е. Загострення симптомів хвороби.

Препарати цієї групи доцільно призначати у випадках, якщо тривалість хвороби незначна, а вторинні психовегетативні розлади ще не розвинулися.

З наведених даних очевидно, що найбільш наближені до рівня "ідеального" антипанічне ліки антидепресанти СИОЗС.

Терапевтичні стратегії відповідно до тяжкості захворювання

1. Тяжкість заболевавія - М'яке ПР. 4 атак на місяць з м'якою симптоматикою; м'яка тривога очікування; м'яка агорафобія
Терапевтичні стратегії:
• аутотренінг
•дихальна гімнастика
• симптоматична фармакотерапія

Вибір базисного препарату визначається:
• клінічною картиною хвороби
• особливостями дії препарату

Використовуються среднетерапевтические дози. Такі препарати як, ТАД і ВБД, необхідно титрувати (починати терапію потрібно з малих доз: 1/3 -1/4 від планованої дози з поступовим нарощуванням їх протягом 7-10 днів). У препаратів СІЗЗС первісна доза дорівнює терапевтичної, тому вони не потребують титрування, що безумовно полегшує роботу лікаря. Більшість антидепресантів нового покоління є пролонгованими, і достатньо одноразового прийому на добу, причому можливі короткочасні пропуски в прийомі препарату, які не ведуть до будь-яких наслідків, що дуже зручно для пацієнта і забезпечує регулярність прийому.

Як правило, звичайна тривалість лікування пої повному контролі ПА становить як мінімум шість місяців або навіть більш тривалий термін - до дев'яти місяців. Але більшість контрольованих досліджень відображає короткий період лікування (6-8 тижнів). Поодинокі дослідження тривалого застосування ТАД у пацієнтів з ПР показали, що ефективність ТАД не знижується з плином часу, тобто не розвивається звикання до препарату, на відміну від ВПБ, які потрібно намагатися використовувати не більше 4 місяців. Тільки СИОЗС можна використовувати в якості підтримуючого лікування, яка пропливла проти рецидивів.

Показанням до скасування препарату є повна редукція панічної атаки (період 30-40 днів, вільних від паніки) і зникнення тривоги очікування. Скасування слід проводити поступово, гранульований: прибираючи по 1 / 8-1 / 4 від вживаної дози за 1-2 тижні. Препарати нового покоління антидепресантів можна скасовувати одномоментно. Після скасування антипанічне терапії у 26 - 70% пацієнтів виникають рецидиви. Рецидив, звичайно, вимагає повернення до медікаментаціі. Принаймні пацієнти, у яких розвиваються рецидиви після кожної спроби відміни препарату, потребують тривалої підтримуючої терапії антидепресантами (препарати вибору - СИОЗС).

Широке застосування лікарських засобів, що мають антипанічне ефективністю, сприяло збільшенню межприступного періоду, що, в свою чергу, зробило можливим проведення адекватної психотерапії.

Психотерапевтичне лікування зазвичай починає застосовуватися на етапі стабілізуючої (доліковувалася) психофармакотерапії і триває ще деякий час після припинення прийому ліків, багато в чому полегшуючи процес їх скасування.

В даний час найбільш поширеною при панічному розладі є:
• поведінкова психотерапія
• когнітивна психотерапія (рідше)
• індивідуальна і групова особистісно орієнтована (реконструктивна) психотерапія

Її застосування дозволяє зменшити рівень тривоги в фобічних ситуаціях і редукувати страх очікування нападу.

Когнітивна психотерапія спрямована на корекцію зафіксували помилкових уявлень хворих, відповідно до яких на незагрозливою життя соматичні відчуття у пацієнтів виникають гіперболізовані реакції.

Незважаючи на те, що поведінкові методи психотерапії при лікуванні панічного розладу в даний час вважаються найбільш ефективними, необхідно враховувати, що, позитивно впливаючи на симптоматику захворювання, вони можуть залишити непорушними невротичні структури, сформовані в дитинстві. Це, в свою чергу, може покласти край початковим успіхам лікування і привести до появи нових симптомів або до відновлення старих.