Лікування легеневого туберкульозу у дорослого населення

Спроби лікувати хворих на туберкульоз різними методами робилися з незапам'ятних часів. Вони узагальнені в стародавніх медичних папірусах Єгипту (3 600 років до н. Е.), В книгах китайської медицини (2 600 років до н. Е.). У цих трактатах абсолютно справедливо наголошувалося на ролі хорошого харчування і повітря, сонця, води, фізичних навантажень і спокою. В давнину і середньовіччя для лікування хворих на туберкульоз використовували різні засоби, що мають часто дуже складний склад. Так, наприклад, за часів Галена застосовували териак, що складається з 60 речовин (різні есенції, тонізуючі засоби, сечогінні, опій, м'ясо змії, легкі лисиці і т. Д.).

Традиційними для XIX століття методами лікування хворих на туберкульоз були кліматолікування (в морських і гірських районах), кумисолікування (в степових зонах), сонцелікування (геліотерапія). З кінця XIX століття в лікування хворих на туберкульоз введений штучний пневмоторакс - введення повітря в порожнину плеври, щоб подужати хворе легке для прискорення процесів загоєння каверн. Накладення штучного пневмотораксу також стало традиційним видом лікування хворих на туберкульоз легень і застосовувалося повсюдно.

Після відкриття Робертом Кохом збудника туберкульозу в 1882 р

розпочаті спроби вишукування коштів, які впливають на причину хвороби. Першим запропонував такий засіб сам Р. Кох в 1890 р Цим засобом було цианистое золото, що вбиває в пробірці мікобактерії туберкульозу (МБТ) у вкрай малій концентрації. Але настільки згубний для МБТ препарат виявився отруйним і для хворих, викликаючи різні токсичні ускладнення з боку внутрішніх органів. Невдача Коха не зупинив дослідників. Для лікування хворих на туберкульоз була випробувана маса лікарських речовин (майже всі елементи таблиці Менделєєва в різних з'єднаннях). Найбільше сподівань покладалося на солі важких металів (золото, мідь, срібло, селен), на фарби (метиленовая синь), на препарати, що містять жирні кислоти, особливо риб'ячий жир. Всі ці спроби не увінчалися явним успіхом, т. К. Токсичний ефект лікування значно перевищував терапевтичний.

У 1943 р отримано стрептоміцин, перший протитуберкульозний препарат, що впливає на МБТ без вираженого токсичного впливу на організм. У 1952 р був синтезований ізоніазид, далі - фтивазид, пізніше - інші специфічні протитуберкульозні препарати.

З 50-х років XX століття традиційною схемою лікування хворих на туберкульоз є тривала комбінована специфічна хіміотерапія.

Однак, незважаючи на великий арсенал протитуберкульозних препаратів, лікування хворих на туберкульоз досі представляє великі труднощі, так як за століття паразитування в людському організмі МБТ виробили свої потужні засоби захисту. Всі сучасні протитуберкульозні препарати мають бактерицидну дію лише в пробірці, створити ту ж концентрацію ліків в організмі неможливо через інактивації препарату, а збільшення дози призводить до токсичних реакцій. У зв'язку з тим, що в організмі хворого є отримати лише бактеріостатичний ефект із зупинкою розмноження МБТ, лікування вимагає тривалого (12-18 місяців) призначення декількох специфічних препаратів з впливом на різні ланки обмінних процесів збудника. Передчасне припинення лікування призводить до відновлення патогенності МБТ, до загострення туберкульозного процесу і формування стійких до препаратів форм МБТ. Внаслідок цього рецидиви туберкульозу та хронічні його форми вилікувати ще складніше: полірезистентність МБТ і погана переносимість хронічними хворими специфічних препаратів диктують необхідність застосування не тільки традиційних, але і нетрадиційних схем лікування для кожного хворого.

Традиційна схема лікування вперше виявленого хворого на туберкульоз легень залежить від гостроти процесу (форма і фаза захворювання), від наявності або відсутності бактеріовиділення, переносимості хворим препаратів, наявності супутніх туберкульозу захворювань і ускладнень.

При процесах, що супроводжуються розпадом легеневої тканини з формуванням каверн і виділенням МБТ, призначають комбінацію з 3-5 протитуберкульозних препаратів з різним механізмом дії на МБТ.

• Основним препаратом в будь-якій комбінації є ізоніазид, який призначають з розрахунку 10 мг / кг маси тіла і не скасовують протягом усього терміну лікування, якщо до нього не формується лікарська стійкість МБТ.

• Другим антибактеріальним препаратом в комбінації є рифампіцин в дозі 8-10 мг / кг маси протягом 4 місяців на тлі гепатотропних засобів.

• Третім препаратом призначають стрептоміцин в дозі 15- 20 мг / кг на добу внутрішньом'язово в один прийом протягом перших 2-х місяців лікування.

• Четвертий препарат - піразинамід (30 мг / кг маси через день) в чергуванні з етамбуталом (30 мг / кг маси через день).

Через 2 місяці стрептоміцин відміняють, інші 4 препарати зберігають в тих же дозах. Ще через 2 місяці відміняють рифампіцин і продовжують лікування ізоніазидом і пиразинамидом в чергуванні з етамбутолом протягом 6-8 місяців.

При остротекущей формах туберкульозу (казеозна пневмонія, міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт) використовують найбільш сильні препарати, вводять їх в максимально допустимих дозах, по можливості, внутрішньовенно (рифампіцин, канаміцин, ізоніазид). Застосовують також ендолімфатичне введення препаратів (лімфотропна терапія), особливо при туберкульозі первинного генезу; підплевральні і внутрішньокавернозного введення протитуберкульозних препаратів. При лікарської полірезистентності МБТ вдаються до лікування «новими» дорогими препаратами (максаквін, таривид, Рифабутин і ін.). При казеозний пневмонії, що дає смертність 30-50%, при неефективній консервативній терапії протягом 3-6 тижнів вдаються до хірургічного втручання - пульмонектомії. Відмова від операції зазвичай призводить до термінальної спалаху і загибелі від прогресування туберкульозу.

При обмежених (доброякісних) формах туберкульозу безперервний термін лікування може бути зменшений до 8-9 місяців, застосовують 2-3 препарату. У перші 1-2 місяці проводять лікування стрептоміцином, ізоніазидом і пиразинамидом (або етамбутолом), далі - без стрептоміцину.

При призначенні специфічної антибактеріальної терапії слід дотримуватися ряду принципів:

• лікування повинно бути комбінованим, монотерапія не застосовується, так як швидко призводить до формування стійкості МБТ;

• лікування має бути тривалим, безперервним, контрольованим, має проводитися оптимальними дозами препаратів (в залежності від віку, маси тіла, ступеня інактивації препарату в організмі хворого);

• лікування має бути комплексним (етіотропне, патогенетичне, симптоматичне, при необхідності включати Коллапсотерапия або хірургічне втручання).

Патогенетична терапія різна в залежності від переважання ексудативного або продуктивного типу запалення у хворого. При переважно ексудативному типі запалення призначають глюкокортикоїдних гормони (ГК) або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). З ГК зазвичай застосовують преднізолон, у дорослих - 20 мг на добу, у дітей - 1 мг / кг маси, в добу не більше 20 мг на тлі солей калію і з урахуванням добових біоритмів (т. Е. Переважно в ранкові години). Показання до призначення - виражені інфільтративні процеси з перифокальними реакціями, дисемінації, менінгіт, плеврит, туберкульоз бронхів і ателектази. Тривалість призначення - 3-8 тижнів в поступово знижуються дозах 20-15-10-5-2,5 мг.

З НПЗЗ найбільш ефективні індометацин, диклофенак. Їх призначають після їжі протягом 3-4 тижнів.

Хороший протизапальний ефект надає і гепарин, застосовуваний підшкірно по 5 тис. МО / кг маси через день протягом 1,5-2 місяців або в електрофорезі на грудну клітку.

При деструктивному туберкульозі показані інгібітори протеолізу і фібринолізу, особливо ефективні контрикал і гордокс.

При свежевиявленних формах у хворих з порушеннями обмінних процесів показані антиоксиданти: токоферол (вітамін E) і тіосульфат натрію (30% -ний розчин по 8-10 мл внутрішньовенно струменево або в інгаляціях).

Для поліпшення енергетичного обміну в організмі використовують також рибоксин по 0,2-0,4 3 рази в день протягом 30-40 днів; ліпоєвої кислоти по 25 мг 3 рази на день, кокарбоксилазу і АТФ в комплексі протягом 20-40 днів. Серед нелекарственних методів найбільш широке застосування отримало використання низькоенергетичного лазерного випромінювання.

На другому етапі лікування після досягнення протизапального ефекту впливають на посилення репараційних процесів в легеневій тканині. Застосовують анаболічні гормони: ретаболіл по 50 мг (1 мл) 1 раз на тиждень 4-5 ін'єкцій, нерабол. Використовують також біогенні стимулятори: екстракт плаценти по 1 мл підшкірно 4 тижні; солкосерил по 2-4 мл внутрішньом'язово. Для зменшення освіти фіброзно-рубцевої тканини призначають андекалин, трентал та біогенні стимулятори (склоподібне тіло, плазмол, ФіБС) по 1 мл підшкірно щодня 3-4 тижні. З немедикаментозних засобів в цей період застосовують ультразвук на грудну клітку в проекції ділянки ураження легеневої тканини.

При переважно продуктивному типі перебігу туберкульозу патогенетична терапія проводиться без використання глюкокортикоїдів. Засобами вибору є нестероїдні протизапальні засоби, гепарин, антиоксиданти. При тенденції до формування туберкулеми призначають пірогенал і туберкулінотерапія. Надалі використовують екстракт плаценти, склоподібне тіло, плазмол, ФіБС.

При иммунодефицитном стані організму хворого на туберкульоз з патогенетичної метою застосовують препарати, що впливають на загальну резистентність (наприклад, біфідумбактерин, біфікол - сухий) і препарати тимического ряду (тималін, Т-активін, тимоген та ін.).