Лікування інфікованих ран

В основі лікування лежить метод механічної антисептики - операція первинна хірургічна обробка рани (ПХО рани)

ПХО рани - це хірургічна операція, що проводиться в умовах асептики, що вимагає адекватного знеболення, пов'язана з інтраопераційним кровотечею і спрямована на перетворення випадкової рани в асептичну.

Цілі ПХО: порятунок життя хворого, попередження та ліквідація інфекції, відновлення анатомічної цілості тканин, зупинка кровотечі.

Показання до ПХО рани - будь-яка випадкова рана в межах 72 годин від нанесення. ПХО не підлягають: садна, подряпини, колоті рани без ушкодження внутрішніх органів.

Протипоказання до ПХО рани - шок, термінальні стани, гнійне запалення.

1. Туалет рани (змивання крові і забруднень, звільнення від чужорідних тіл)

2. Розсічення рани (відповідає оперативного доступу). Для подальшої повноцінної ревізії розсічення має бути адекватним за розміром. Бажано розсічення виконати по лініях Лангера, щоб можна було усунути зяяння шляхом накладення швів без натягу тканин.

3. Висічення країв, стінок і дна рани. При цьому відбувається механічне видалення мікробів, сторонніх тіл і некротизованихтканин в межах здорових тканин. Видаленню підлягає шкіра, підшкірна клітковина, апоневрози, м'язи. Чи не січуть нерви, судини, внутрішні органи. Товщина січуть тканин зазвичай 0,5-1 см. На обличчі, кистях і стопах висічення повинно бути більш економним через дефіцит тканини, аж до повної відсутності висічення при різаних ранах (гарне кровопостачання обличчя та кистей робить можливим неосложненное загоєння).

4. Ревізія ранового каналу. Ревізія повинна бути тільки візуальною, так як пальпаторная або інструментальна ревізія не дає повного уявлення про характер ушкодження тканин і органів.

5. Гемостаз стосовно до кровотечі, викликаному травмуючим агентом і до інтраопераційної кровотечі.

6. Відновлення анатомічних взаємовідносин. Проводять накладення швів на органи, фасції, апоневрози, нерви, сухожилля і т.д.

7. Раціональне дренування. Показано при виконанні ПХО в пізні терміни (понад 24 годин), при великому ушкодженні, ненадійному гемостазі, перетині значної кількості шляхів лімфовідтоку.

8. Накладення шва на шкіру.

Види закриття рани

1. Самостійна епітелізація

2. Первинний шов - накладається на операції ПХО рани

3. Первинно-відстрочений шов - накладається на інфіковану рану до розвитку в рані грануляцій (до 5 діб)

4. Форсовано-ранній вторинний шов - накладається на гнійну рану при успішному використанні методів активного впливу на рановий процес на 3-5 добу.

5. Ранній вторинний шов - накладається на очистити гранулюючу рану (6-21 добу)

6. Пізній вторинний шов - накладається після 21 діб від поранення після висічення грануляцій та рубця, що погіршують в ці терміни кровопостачання країв рани).

7. Шкірна пластика.

1. Рання (в перші 24 години) виконується за відсутності запалення, завершується накладенням первинного шва.

2. Відстрочена (24-48 годин) виконується в умовах запалення, при накладенні первинного шва обов'язково завершується дренуванням. Також можливий варіант, коли рану НЕ вшивають на операції, а потім в перші 5 діб при відсутності прогресування запалення накладають первинно-відстрочений шов.

3. Пізня (48-72 години) виконується в умовах вираженого запалення зі значним набряком тканин. Рану залишають відкритою, потім накладають вторинні шви, виконують шкірну пластику або залишають рану відкритою до завершення самостійної епітелізаіі.

Післяопераційне лікування колишньої інфікованої рани проводять за принципами лікування асептичних ран (див пункти 2-5). Крім того, при випадкових пораненнях обов'язково здійснюють профілактику правця (1 мл противостолбнячного анатоксину і 3000 ЕД протиправцевої сироватки підшкірно в різних шприцах в різні ділянки тіла).

При виникненні нагноєння післяопераційної рани лікування проводиться за принципами лікування гнійних ран.

ГНІЙНІ РАНИ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

1. Первинно-гнійні рани Спочатку відбувається виникнення гнійного процесу в глибині тканин (абсцес, флегмона, лімфаденіт і т.д.), потім після операції або прориву гною виникає рана (пошкодження покривних тканин), яка з першої миті є гнійної.

2. Вдруге-гнійні рани Спочатку з'являється дефект покривних тканин, потім вже в існуючій рані виникає гнійне запалення (зазвичай на 3-4 добу)

Гнійна рана являє собою дефект тканин, в краях якого визначаються 5 класичних ознак запалення, а в просвіті є гнійнийексудат.

Ознаки запалення: 1. біль

3. локальна гіпертермія

- запальний теплий в краях рани, відповідає зоні гіперемії, викликаний порушенням кровотоку в зоні запалення

- реактивний холодний дистальніше рани, гіперемії не спостерігається, викликаний порушенням лімфовідтоку, в зв'язку зі здавленням лімфатичних судин набряком в зоні запалення.

5. порушення функції (в зв'язку з болем і набряком)

Гній морфологічно являє собою рідину, що містить загиблі лейкоцити, тканинної детрит і мікроорганізми. Характер гною залежить від виду мікрофлори. Для анаеробної мікрофлори характерний смердючий бурий гній, для стрептокока - рідкий жовтий або зеленуватий, для стафілокока - густий білий або жовтий, для кишкової палички - рідкий жовто-бурий, для синьогнійної палички - жовтий, який отримує в верхніх шарах пов'язки синьо-зелений відтінок під дією кисню.

Стінки і дно рани можуть бути виконані некротичними тканинами, грануляціями.

Осередок гнійного запалення є джерелом інтоксикації, проявами якої є: лихоманка, озноб, слабкість, пітливість, втрата апетиту, лейкоцитоз, зсув вліво, прискорення ШОЕ, наявність білка в сечі, а у важких випадках - підвищення рівня білірубіну, креатиніну та сечовини в крові, лейкопенія, анемія, гіпо- і диспротеїнемія, порушення свідомості від загальмованості до делірію та коми.

III. Найближчі ускладнення

Перебіг гнійних ран ускладнюють:

- лимфангит - червоні смуги на шкірі у напрямку від рани до регіонарним лімфатичних колекторів

- лімфаденіт - збільшені, болючі регіонарні лімфовузли;

- бешиха - запалення шкіри навколо рани - її гіперемія, хворобливість, посилення синдрому інтоксикації.

- тромбофлебіт - хворобливі гіперемійовані тяжі по ходу підшкірних вен

- контактна поширення інфекції в тканинах - гнійні затекло, періостит

Всі ускладнення вносять корективи в клініку гнійних ран.

Гнійні рани завжди заживають вторинним натягом (біологія процесу розглянута вище)

В іноземних джерелах зустрічається термін - хронічна рана. Під цим мається на увазі рана, в якій не спостерігається тенденції до загоєнню протягом 4 тижнів. Сюди відносять тривало-незагойні рани, трофічні виразки, пролежні.

Тривало-незагойна рана - рана, регенерація в якій не виражена після нормальних термінів загоєння гнійної рани.

Трофічна виразка - поразка при якому переважають дегенеративні процеси над регенеративними.

ЛІКУВАННЯ гнійних РАН

Лікування гнійних ран здійснюють відповідно до фазою ранового процесу по виробленим принципам.