Лікування інфаркту міокарда в відділенні реанімації

При лікуванні хворих в гострому періоді інфаркту міокарда існує ряд загальних правил, на яких слід зупинитися окремо. Перше і найголовніше - прагнути підтримувати оптимальне постачання міокарда киснем з метою максимального збереження життєздатності міокарда в зоні, що оточує осередок некрозу. Для цього необхідно забезпечити хворому спокій, призначити знеболюючі засоби і помірну седативну терапію, створити спокійну атмосферу, що сприяє зменшенню частоти серцевих скорочень, - основний величини, яка визначає потреби міокарда в кисні.

Основними принципами лікування хворих з гострим інфарктом міокарда є попередження смерті внаслідок порушень ритму і обмеження розмірів інфаркту міокарда.

Лікування інфаркту міокарда. відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ)

Такі відділення призначені для надання допомоги хворим з гострим інфарктом міокарда з метою зменшити смертність серед хворих і підвищити знання про гострому інфаркті міокарда. Відділення реанімації та інтенсивної терапії для хворих з інфарктом міокарда укомплектовані висококваліфікованим досвідченим медичним персоналом, здатним надати негайну допомогу в екстрених випадках. Таке відділення повинно бути обладнане системами, що дозволяють здійснювати постійний нагляд за ЕКГ у кожного хворого і моніторування параметрів гемодинаміки (АТ, пульс) у хворих, мати необхідну кількість дефібриляторів, приладів для штучної вентиляції легенів, пульсоксиметрів, що визначають ступінь насичення киснем крові, а також пристрої для введення електролітів для кардіостимуляції і плаваючі катетери з раздувающимися балончиками на кінці. Однак найбільш важливим є наявність висококваліфікованої команди медичного персоналу, здатної розпізнавати аритмії, проводити адекватне призначення антиаритмічних препаратів і виконувати серцево-судинну реанімацію, включаючи електроімпульсну терапію в тих випадках, коли вона необхідна.

Наявність таких відділень робить можливим надання допомоги хворим в максимально ранні терміни при гострому інфаркті міокарда, коли медична допомога може бути найбільш ефективною. Для досягнення цієї мети слід розширювати показання до госпіталізації та поміщати в блоки інтенсивної терапії хворих навіть з підозрою на гострий інфаркт міокарда. Перевірити виконання цієї рекомендації дуже легко. Для цього досить встановити число хворих з доведеним діагнозом гострого інфаркту міокарда серед всіх осіб, що надійшли в ВРІТ. Серед доставлених в стаціонар хворих з гострим інфарктом міокарда число хворих, спрямованих в ВРІТ, визначають як по їх станом, давності інфаркту міокарда і по числу ліжок в блоках. У деяких клініках ліжка в блоках інтенсивного спостереження первинно відводять для хворих з ускладненим перебігом захворювання, особливо для тих, кому потрібно моніторування гемодинаміки. Рівень смертності в блоках інтенсивного спостереження 5-20%. Така варіабельність частково пояснюється різницею в показаннях до госпіталізації, віком хворих, особливостями клініки, а також іншими неврахованими факторами.

Тромболізис. Причиною більшості трансмуральних (великовогнищевий) інфарктів міокарда є тромб, який або розташований вільно в просвіті судини, або прикріплений до атеросклеротичної бляшці. Тому логічно обгрунтованим підходом до зменшення розмірів інфаркту міокарда служить досягнення реперфузії (відновлення кровотоку) за допомогою швидкого розчинення тромба тромболітичним препаратом. Доведено, що, для того щоб реперфузії була ефективною, т. Е. Сприяла збереженню ішемізованого міокарда, її слід проводити в найкоротші терміни після появи клінічних симптомів, теоретично проведення тромболізису можливо в строк до 12 годин після початку больового синдрому. (Див. Матеріал про тромболітичної терапії при інфаркті міокарда)

Знеболення. Оскільки гострий інфаркт міокарда найчастіше супроводжується сильним больовим синдромом, купірування болю - це один з найважливіших прийомів терапії. З цією метою надзвичайно ефективний традиційно використовується морфін. Однак він може знижувати артеріальний тиск внаслідок зменшення спазму дрібних артерій і вен. опосередкованої через вегетативну (симпатичну) нервову систему. Розвивається внаслідок цього депонування крові у венах призводить до зменшення серцевого викиду. Це слід мати на увазі, але це не обов'язково свідчить про протипоказання до призначення морфіну.

Кисень (адекватна оксигенація). Рутинне застосування кисню при гострому інфаркті міокарда обґрунтовують тим, що насичення киснем артеріальної крові знижений у багатьох хворих, а інгаляція кисню зменшує за експериментальними даними розміри ішемічного ушкодження. Інгаляція кисню збільшує насищеніеО2 артеріальної крові і за рахунок цього збільшує градієнт концентрації, необхідної для дифузії кисню в область ішемізованого (не додавати до киснем) міокарда з прилеглих до зони ішемії ділянок. Хоча терапія киснем теоретично може викликати небажані ефекти, наприклад, підвищення периферичного судинного опору, і невелике зниження серцевого викиду, практичні спостереження виправдовують його застосування. Кисень призначають через вільну маску або носову наконечник протягом одного-двох перших днів гострого інфаркту міокарда.

Строгий постільний режим! Фактори, що збільшують роботу серця, можуть сприяти збільшенню розмірів інфаркту міокарда. Слід уникати обставин, що сприяють збільшенню розмірів серця, серцевого викиду, скоротливості міокарда. Було показано, що для повного загоєння, т. Е. Заміщення області інфаркту міокарда рубцевої тканиною, потрібно 6 - 8 тижнів. Найбільш сприятливі умови для такого загоєння забезпечує зниження фізичної активності. У першу добу всім хворим показу строгий постільний режим. Це означає, що вкрай не рекомендована будь-яка фізична активність аж до поворотів пацієнта в ліжку. Розширення режиму як правило починається з третьої доби перебігу інфаркту міокарда. (Див. Матеріал про реабілітацію при інфаркті міокарда).

Седативна терапія. Більшості хворих з гострим інфарктом міокарда під час госпіталізації потрібно призначення седативних засобів, які допомагають краще перенести період вимушеного зниження активності, - діазепаму по 5-10 мг до 3 рази в день. Для забезпечення нормального сну показані снодійні препарати. Цій проблемі слід приділяти особливу увагу в перші кілька днів перебування хворого в бите, де стан цілодобового неспання може привести до порушення сну в подальшому.

При знаходженні хворого в ВРІТ також рутинно призначаються так звані прямі антикоагулянти - такі препарати як гепарин, клексан і інші. Призначення цих препаратів виправдано профілактикою підвищеного тромбоутворення у хворого, якому обмежена призначення водно-електролітних середовищ, крім того ці препарати покращують «плинність» крові і покращують її циркуляцію в мікросудинах міокарда, покращуючи таким чином його харчування.

Ще однією групою препаратів, що застосовуються часто, але не рутинно є блокатори адренорецепторів міокарда. Метою їх застосування є зменшення потреби міокарда в кисні, блокування впливу на нього адреналіноподобних речовин.

Крім того, застосовуються препарати для корекції життєво важливих функцій, стану гемодинаміки (корекція артеріального тиску), за показаннями - проводиться протиаритмічна терапія.

При знаходженні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, його стан не може розцінюватися як стабільний. Перші кілька діб перебігу гострого інфаркту міокарда небезпечні як виникненням жизнеугрожающих аритмій, так і прогресуванням ураженням міокарда, аж до його розриву, що є фатальним. Велику допомогу в лікуванні інфаркту міокарда в даний час надає «Рятівна чрезкожних ВТРУЧАННЯ», цьому присвячена інший матеріал нашого сайту.