Лікування гострої кишкової непрохідності

Лікування гострої кишкової непрохідності.

Лікування ОКН може бути консервативним і оперативним і залежить від виду кишкової непрохідності. Консервативне лікування показано при динамічної кишкової непрохідності. Механічна непрохідність в більшості випадків вимагає хірургічного втручання. Однак в перші години захворювання диференціальна діагностика механічної та динамічної непрохідності не завжди можлива, тому вдаватися до екстреної операції годі було, за винятком випадків безперечно доведеною странгуляции або наявності перитоніту. Крім того, консервативні заходи можуть ліквідувати і деякі форми механічної обтураційній непрохідності - копростаз, спайкові форми непрохідності, обтурацію кишки пухлиною.

Консервативне лікування включає в себе:

1. Вплив на вегетативну нервову систему - двостороння паранефральній новокаїнова блокада

2. Декомпресія шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назо-гастральний зонд і сифонную клізму.

3. Корекцію водно-електролітних розладів, дезінтоксикаційну, спазмолітичну терапію, нормалізацію

Відновлення функції кишечника сприяє декомпресія шлунково-кишкового тракту, так як здуття кишечника тягне за собою порушення капілярного а пізніше венозного і артеріального кровообігу в стінці кишки і прогресивне погіршення функції кишечника.

Для компенсації водно-електролітних порушень використовується розчин Рінгера-Локка, який містить не тільки іони натрію і хлору, а й всі необхідні катіони. Для компенсації втрат калію в склад інфузійних середовищ включають розчини калію поряд з розчинами глюкози з інсуліном. При наявності метаболічного ацидозу призначають розчин бікарбонату натрію. При ОКН розвивається дефіцит об'єму циркулюючої крові в основному за рахунок втрати плазмової частини крові, тому необхідно вводити розчини альбуміну, протеїну, плазми, амінокислот. Для поліпшення мікроциркуляції призначають реополіглюкін з компламином і тренталом. За свідченнями застосовують кардіотропну препарати. Критерієм адекватного обсягу вводяться інфузійних середовищ служить нормалізація об'єму циркулюючої крові, показників гематокриту, центрального венозного тиску, збільшення діурезу. Погодинний діурез повинен бути не менше 40 мл / год.

Відходження великої кількості газів і калу, припинення болю і поліпшення стану хворого після проведення консервативних заходів свідчить про дозвіл кишкової непрохідності. Якщо консервативне лікування не дає ефекту протягом 2-3 годин, то хворого необхідно оперувати. Застосування засобів, що збуджують перистальтику, а також проносних, при неліквідованими кишкової непрохідності протипоказано.

При оперативному лікуванні гострої кишкової непрохідності застосовується ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Черевна порожнина розкривається середньо-серединним доступом. Локалізацію перешкоди визначають станом петель кишечника, які вище перешкоди роздуті, а нижче знаходяться в спав стані. Необхідно оглянути кишечник на всьому протязі, так як перешкоди можуть бути на різних рівнях, в декількох місцях.

Як тільки перешкода виявлено, необхідно його усунути: спайки розсікають, заворот розгортають, виробляють інвагінацію. Усунення обтураційній непрохідності в одних випадках досягається шляхом ентеротомію, в інших - шляхом резекції кишки. Після усунення причини непрохідності оцінюють ступінь життєздатності кишки. Попередньо в брижі тонкої кишки вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну, кишку обкладають серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином і вичікують 5-10 хв. Зникнення цианотичной забарвлення кишки, поява пульсації судин брижі і активної перистальтики кишки є свідченням її життєздатності. Нежиттєздатна кишка повинна бути резецировать в межах здорових тканин. З огляду на, що некротичні зміни з'являються спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергу і можуть бути мало змінені при великому некрозі слизової кишечника, резекція проводиться обов'язково з видаленням не менше 30-40 см приводить петлі і 15-20 см відводить петлі кишечника .

Велике значення в боротьбі з інтоксикацією доведеться видалення токсичного кишкового вмісту, яке накопичується в приводить відділі і петлях кишечника, що зазнали странгуляции. Це ефективно досягається зціджування кишкового вмісту через назоінтестінальний зонд Міллера-Ебботт, або зціджування його в кишку, що підлягає резекції, або через зонд, введений в шлунок або товсту кишку. Спорожнення кишечника через ентеротоміческое отвір небажано, оскільки при цьому можна інфікувати черевну порожнину.

Після резекції петель тонкого і правої половини товстого кишечника між приводить і відводить відділами кишечника накладають анастомоз. У випадках кишкової непрохідності на грунті пухлини лівої половини товстої кишки. А також при гангрени сигмоподібної кишки відновлення прохідності кишечника проводять у два етапи. 1 етап - резекція кишки з виведенням одноствольній колостоми. 2 етап - відновлення прохідності кишечника - виконується в плановому порядку після поліпшення стану хворого. Накладення первинного анастомозу небезпечно в зв'язку з великим ризиком розвитку неспроможності швів товстокишкового анастомозу. Операція з приводу неоперабельний пухлини, що викликала обтурацію, може бути закінчена накладенням внутрішнього обхідного міжкишкових анастомозу або накладанням двоствольної колостоми. Обхідний анастомоз також застосовують при спайкової непрохідності, при щільних сращениях кишкових петель, розділити які, не пошкодивши їх стінки не представляється можливим.

Післяопераційне ведення хворих.

Особливістю післяопераційного періоду при ОКН є наявність парезу кишечника, водно-електролітних розладів, важкої інтоксикації, зневоднення організму, порушень кислотно-лужного стану. Тому заходи, спрямовані на усунення цих патогенетичних моментів, розпочаті в передопераційному періоді і проводяться під час операції, повинні продовжуватися і після операції.

Велике значення в профілактиці і лікуванні парезу належить декомпресії кишечника. Це досягається тривалої аспірації кишкового вмісту через зонд Міллера-Ебботт і, в меншій мірі, аспірацією шлункового вмісту. Постійна аспірація здійснюється протягом 3-4 діб, до зменшення інтоксикації і появи перистальтики кишечника. Протягом цього часу хворий перебуває на парентеральному харчуванні. Добовий обсяг інфузійних середовищ становить 3-4 л.

Відновлення функції кишечника сприяє корекції водно-електролітних розладів. Для стимуляції моторної функції кишечника використовують паранефральну новокаїнової блокаду, антихолінестеразні препарати (прозерин), гангліоблокатори (діколін, дімеколін), гіпертонічний розчин хлористого натрію, струми Бернара, очисні клізми.

Важким хворим призначають кортикостероїди для профілактики і лікування адренокортікальной недостатності, що виникає завдяки шоку і інтоксикації. Після операції всім хворим призначають антибіотики. Антибіотиками систематично промивають черевну порожнину, якщо проводилося її дренування. Також показана антикоагулянтна терапія під контролем коагулограми, щоб запобігти наслідкам судинних порушень при ОКН.