Ларингеальний масковий повітропровід в невідкладній медицині, інтернет-видання - новини медицини і

Ларингеальний масковий повітропровід в невідкладній медицині

Лекція присвячена особливостям застосування ларингеальной маски для забезпечення прохідності дихальних шляхів і респіраторної підтримки в практиці невідкладної медицини.

дихальні шляхи, ларингеальна маска, вентиляція, невідкладні стани

На догоспітальному етапі або при транспортуванні критичних пацієнтів стандартної рекомендацією є проведення масочний вентиляції за допомогою мішка для ШВЛ до моменту, поки пацієнта не доставлять в клініку, де досвідчений анестезіолог зможе провести інтубацію трахеї [1]. Масочная вентиляція не завжди забезпечує адекватну вентиляцію легенів, приводячи до роздування шлунка з подальшою регургитацией і легеневої аспірацією. У такій ситуації герметизирующие повітроводи (ларингеальна маска, комбітубус і т.п.) більш надійно забезпечують прохідність дихальних шляхів, знижують ризик роздування шлунка і дозволяють проводити допоміжну ШВЛ дихальним об'ємом до 750 мл (Європейська рада реаніматологів рекомендує для ШВЛ ручним мішком з лицьової маскою у неінтубірованних пацієнтів дихальний обсяг не більше 500 мл) [2].

Ларингеальний масковий повітропровід (ларингеальна маска) (Laryngeal Mask Airway) винайдений англійським анестезіологом А. Брейн (A. Brain) в 1981 році на підставі біоінженерних досліджень зліпків гортані померлих. Конструкція ларингеальной маски (ЛМ) забезпечує вільне надходження повітря з дихального контура до хворого шляхом створення герметичного контакту з м'якими тканинами гортаноглотки над входом в гортань хворого. ЛМ складається з трьох основних частин: тубуса воздуховода, маски і трубки з контрольним балоном і клапаном для заповнення повітрям обтуратора маски (рис. 1). Проксимальний кінець тубуса з'єднується з дихальним контуром за допомогою стандартного коннектора діаметром 15 мм. Продовженням дистального кінця тубуса є манжетка обтуратора маски еліптичною форми.

При коректної установки ЛМ манжетка обтуратора маски при роздуванні її повітрям прилягає вгорі - до кореня язика, відсуваючи його вперед і догори і до верхнього краю надгортанника, піднімаючи його над входом в гортань, латерально - до грушовидним синусам. Конічний кінчик манжетки обтуратора впирається в верхній стравохідний сфінктер, перешкоджаючи надходженню газової суміші в стравохід і попадання. в гортань ротоглоточного секрету (рис. 2). Досить щільне прилягання обтуратора маски до тканин ротоглотки (тиск не більше 60 см Н2О) обеспечівет герметизацію повідомлення воздуховода з гортанню, не викликаючи при цьому роздратування захисних рефлексів з боку глотки і гортані.

ЛМ має певні переваги перед ендотрахеальної трубкою (ЕТТ). Розмір і форма ЛМ унеможливлюють проникнення маски в стравохід або трахею (тим більше - ендобронхіально), відсутня перенесення флори верхніх дихальних шляхів в трахею, знижується травматизм. ЛМ не перешкоджає инспираторной дилятации і експіраторной констрикції голосової щілини, що сприятливо для огляду верхніх дихальних шляхів, в тому числі - голосових зв'язок.

Рутинно ларингеальна маска в практиці анестезіології та інтенсивної терапії використовується у анестезірованних або несвідомих пацієнтів як альтернатива лицьовій масці і звичайним воздуховодам. Показання до використання ЛМ в невідкладній медицині можна позначити як тимчасовий захід для відновлення і контролю прохідності дихальних шляхів і ШВЛ медичним персоналом і парамедиками при наданні допомоги хворим і постраждалим з черепно-мозковою травмою, інсультом, отруєннями і т.п. на місці події і при транспортуванні. При проведенні серцево-легеневої реанімації (СЛР) за допомогою ЛМ можливе екстрене забезпечення прохідності дихальних шляхів і проведення ШВЛ в випадках неможливою інтубації з причин відсутності необхідного обладнання або невдалих спроб інтубації трахеї. Застосування ЛМ забезпечує високий відсоток успіху адекватної вентиляції легенів, полегшує інтубаціютрахеї ендотрахеальної трубкою в випадках передбачуваною і несподіваною складною інтубації, дозволяє проводити фібробронхоскопію і фіброоптіческой ларингоскопію. На відміну від інтубації, установка ЛМ не травматична, не вимагає проведення ларингоскопії, додаткової допомоги середнього медперсоналу, не супроводжується вираженими гемодинамічними змінами та ускладненнями під час її установки і при її отриманні.

Ситуації, в яких лікар повинен оцінити ставлення користь / ризик використання ЛМ: потенційний ризик регургітації і аспірації необхідно зважити проти потенційної користі контролю дихальних шляхів при ймовірно «повному» шлунку:

- неможлива інтубація / неможлива вентиляція;

- необхідність СЛР.

ЛМ не захищає дихальні шляхи від регургітації і аспірації шлункового вмісту. Тому у всіх випадках, коли є об'єктивні дані або підозру про «повному шлунку», застосування ЛМ для проведення ШВЛ протипоказано. Такі ситуації включають:

- декомпенсований стеноз воротаря або дванадцятипалої кишки;

- кишкову непрохідність;

- патологічне ожиріння;

- вагітність більше 14 тижнів;

- множинні або масивні травми;

- стани, пов'язані з уповільненою евакуацією шлункового вмісту - тривалу терапію опадами або опійну наркоманію, алкогольну інтоксикацію, гострий панкреатит, стеноз воротаря, пологи.

Крім того, ЛМ можна застосовувати у хворих з відомою зниженою легеневої розтяжністю (наприклад, при легеневій фіброзі), тому що ЛМ не забезпечує ізоляцію навколо гортані при високому опорі вдиху (більше 20-25 см H2O).

Аспірація шлункового вмісту (при дотриманні протипоказань) - вкрай рідкісне ускладнення, що реєструється менше ніж в 2: 10000 випадків, що можна порівняти з частотою аспірації при масочний або інтубаційної наркозом в амбулаторній практиці [3, 4]. Чи не зареєстровано жодного смертельного випадку, безпосередньо пов'язаного з ЛМ при більш ніж 100 мільйонах використань пристрої в усьому світі [5].

Якщо ЛМ встановлена ​​в неправильну позицію, не можна забезпечити достатню герметизацію дихальних шляхів і вільне дихання. Важливо звернути увагу на підбір адекватного розміру ЛМ відповідно до ваги пацієнта. Повинні бути доступні по крайней мере 3 розміру ЛМ при її введенні кожного пацієнта. Розміри ЛМ відповідно до ваги вказані в таб. 1.

Коректна установка досягається при дотриманні наступних умов:

1. Тильний поверхню маски і обтуратор змащують нейтральним гелем (можна використовувати гель, що містить лідокаїн або інші місцеві анестетики).

2. Перед введенням ЛМ проводять преоксігенацію. У хворих, що знаходяться в свідомості, досягають адекватної стадії наркозу (розслаблення жувальної мускулатури є хорошим індикатором) перед спробою введення ЛМ. Для індукції ідеальним є застосування пропофолу (2-3 мг х кг-1) в поєднанні з фентанілом (2-5 мг х кг-1) або кетаміном (0,3-0,5 мг х кг-1). Альтернативним методом індукції є введення мідазоламу 2-5 мг за 3 хвилини перед введенням тіопенталу (3-6 мг х кг-1). У м'язистих пацієнтів бажано застосування міорелаксантів (сукцинілхолін - 1,5 мг х кг-1 або Есмерон - 0,5-0,7 мг х кг-1) для полегшення введення ЛМ. У коматозних хворих і при проведенні СЛР для введення ЛМ немає необхідності в анестезії. Найбільш підходяща позиція пацієнта для введення ЛМ - лежачи на спині, хоча є численні повідомлення та власний клінічний досвід успішної установки ЛМ в правильну позицію в положенні пацієнта на животі, сидячи або лежачи на боці. Ідеальне положення голови - розгинання в атлантозатилочного зчленуванні і легке згинання шиї вперед (плоска подушка 7-10 см).

Проблеми, що виникають при установці ЛМ

Техніка введення ЛМ повинна відповідати нормальному акту ковтання. При цьому вказівний палець анестезіолога служить точкою опори для просування ЛМ в правильну позицію; цей процес здійснюється у такий же спосіб, як мова проштовхує харчова грудка. Проблеми під час установки ЛМ пов'язані головним чином з недостатньою підготовкою лікаря, що виконує маніпуляцію, і з неадекватною глибиною анестезії.

У клінічній практиці повинні використовуватися методики установки, які дозволяють досвідченому лікарю домогтися успішної установки ЛМ не менше ніж в 98% випадків, використовуючи для цього не більше 3 спроб.

При введенні одноразової ЛМ необхідно тільки створити повідомлення порожнини манжети з атмосферою шляхом вставки спеціального пристрою або шприца без поршня для деблокування клапана. Одноразові ЛМ продпочтітельни для використання при догоспитальной і внутрішньолікарняної кардіопульмональної реанімації, у пацієнтів з високим ризиком інфікування.

Забезпечення безпеки пацієнта при використанні ЛМ

Використання пульсоксиметрии і капнограф має бути стандартним заходом для контролю газообміну при ШВЛ із застосуванням ЛМ.

Самостійне дихання через ЛМ ефективно у пацієнтів без порушень центральної регуляції акту дихання і порушень нервово-м'язової провідності. Після індукції і установки ЛМ навіть без використання міорелаксантів може знадобитися короткочасна ШВЛ з постійним позитивним тиском до відновлення адекватного самостійного дихання. Оскільки ЛМ не забезпечує ізоляцію дихальних шляхів при тиску вдиху більше 25 см Н2О, ШВЛ доцільно проводити з об'ємом вдиху не більше 8 мл х кг-1, частотою дихання не більше 20 в 1 хвилину і піковим тиском вдиху не більше 25 см Н2О. Раптове підвищення пікового тиску вдиху під час ШВЛ свідчить про подразнення воздуховодом рефлексогенних зон гортані і усувається повторним введенням пропофолу або тіопенталу до зникнення рефлексів, в деяких випадках може знадобитися введення міорелаксантів.

Рідше причиною підвищення пікового тиску або неадекватною вентиляції може бути зміщення ЛМ або регургітація і аспірація шлункового вмісту. Аускультація передньо поверхні шиї і легеневих полів може допомогти диференціювати причину порушення прохідності воздуховода або дихальних шляхів або негерметичність старанності обтуратора ЛМ до тканин ротоглотки. При виникненні підозри на регургитацию необхідно терміново від'єднати ЛМ від дихального контура, нахилити головний кінець носилок або столу вниз, аспирировать через тубус ЛМ вміст гортані. Після поглиблення анестезії та оксигенації для надійної ізоляції дихальних шляхів необхідно через просвіт ЛМ ввести ендотрахеальну трубку за допомогою еластичного провідника або фіброволоконного бронхоскоп. При невдачі трьох спроб введення ЕТТ через просвіт ЛМ її необхідно витягти і інтубувати хворого за допомогою стандартної техніки.

Роздування манжети ЛМ додатковим обсягом повітря дуже рідко усуває негерметичність. Найчастіше це дію ще більш порушує контакт обтуратора маски з тканинами. Тому найбільш доцільно зменшити перераздуваніе манжети або перевстановити ЛМ.

Відновлювальний період і видалення ЛМ

При відновленні свідомості можливі спазм голосової щілини, кашель, надлишкова секреція слизу, блювота, закусиваніе тубуса ЛМ. Тому рівень седації пацієнта повинен бути достатнім для придушення рефлекторних реакцій на ЛМ до відновлення адекватної самостійної вентиляції легенів. Тільки після цього припиняють введення внутрішньовенних седативних препаратів. ЛМ видаляють при здатності пацієнта ковтати, відкривати рот, висовувати язик. Відсмоктувати слиз перед витяганням необхідно тільки з надманжетного простору. Видаляти повітря з манжети і витягувати ЛМ необхідно одночасно при відкриванні рота по команді.

Для того щоб забезпечити гладке пробудження пацієнта, потрібно обмежити маніпуляції з ЛМ; крім того, не можна допускати зайвої стимуляції дихальних шляхів і хворого до того, як він прокинеться і зможе координовано відповідати на команди. Недотримання цих правил може призвести до різних небажаних реакцій і зниження сатурації. Ні в якому разі не можна рухати ЛМ вперед і назад для того, щоб прискорити пробудження.

Використання ЛМ при важкій інтубації

ЛМ може бути корисна, якщо вентиляція дихальним мішком і маскою неадекватна, а інтубація трахеї неможлива (наприклад, в екстрених випадках, виключаючи локальну патологію гортані і глотки). Дана ситуація описана в літературі як «неможлива інтубація / неможлива вентиляція». У подібних випадках відсутність адекватної вентиляції через ЛМ є показанням до високочастотної вентиляції або іншому екстреного способу забезпечення прохідності дихальних шляхів (коникотомия, чрезкожная дилятаційна трахеостомия). Після успішної установки ЛМ і досягнення адекватного газообміну слід якомога швидше стабілізувати ситуацію (перехід на спонтанну вентиляцію, інтубація трахеї, трахеостомія), так як ризик регургітації в екстреній ситуації завжди залишається високим. ЛМ дозволяє здійснювати інтубаціютрахеї «наосліп», по стилету або фібробронхоскопії у випадках важкої інтубації, коли вентиляція через ЛМ можлива. Очевидно, що інтубація «наосліп» має більший шанс на успіх при центральному положенні ЛМ. Якщо ЛМ розташовується по центру, тубус ЛМ полегшує бронхоскопіческую візуалізацію голосової щілини. При непередбачених ускладненнях у вигляді «неможливою вентиляції / неможливою інтубації», застосування ЛМ забезпечує ефективну вентиляцію і оксигенацію з подальшою успішною интубацией наосліп у 94% пацієнтів.

В екстрених ситуаціях, наприклад при політравмі або черепно-мозковій травмі, успішне запровадження ЛМ в позиції пацієнта сидячи або на боці на місці події може врятувати життя потерпілому, тому що інтубація трахеї в цих ситуаціях найчастіше неможлива [7, 8].

Простота установки ЛМ, герметичність і ізоляція дихальних шляхів, достатня для безпечного проведення ШВЛ, хороша переносимість хворими, забезпечують дедалі більшу популярність ЛМ не тільки в анестезіології, а й в практиці надання невідкладної допомоги.

6. LMA-classic. Instruction Manual. The Laryngeal Mask Company Limited, PO Box 23620, Nicosia.

Вступ. Забезпечення прохідності дихальних шляхів - одна з ключових завдань.