Кровотечі в акушерстві

У першому триместрі - самовільний аборт, міхурово занесення, позаматкова вагітність

У другому - передлежання плаценти, ПОНРП.

У пологах: передлежання плаценти, розрив матки, емболія навколоплідними водами, порушення процесів народження посліду

Після пологів: гіпотонія і атонія матки, травми родових шляхів, порушення гемостазу в зв'язку з ускладненим перебігом вагітності та пологів.

Називають її розташування в нижньому матковому сегменті і області малого зіву шийки матки. Частота: 1 на 200.

Етіологія і патогенез

1. Дистрофічні зміни в ендометрії

2. Рубці на матці

3. Багаторазові пологи

4. Аномалії розвитку матки

5. Частіше у жінок після 35 років

6. У курців частіше

1. Повне передлежання плаценти. Внутрішній зів повністю покритий плацентою. Різновид - центральне передлежання.

2. Часткове передлежання плаценти. Внутрішній зів частково покритий плацентою. Різновид - бічне і крайове.

3. Низьке розташування плаценти. Край плаценти розташовується поблизу внутрішнього зіва (2-3 см)

1. Раптове безболісне маткова кровотеча. Провокується фіз. Навантаженням, статевим контактом.

2. У 65% випадків спостерігається в третьому триместрі.

3. Часто самостійно припиняється, пізніше -возобновляется.

4. Кожне наступне більш рясне.

5. Крововтрата більш виражена при повному передлежанні

6. Кров як правило червона і як правило материнська

7. Природа кровотечі пов'язана з «мікровідшарування» плаценти.

Зовнішнє акушерське обстеження по Леопольду-Левицькому:

• У 30% випадків зустрічається тазове передлежання

• Частота старанності плаценти в 50 разів вище при поперечному положенні плода.

• При головному передлежанні - головка плоду високо над входом в таз.

• Проводити тільки в умовах розгорнутої операційної (готової до операції), з катетерізіроуванной веною і кровозамещающих розчинами.

• 1 з кожних 16 досліджень призводить до рясного кровотечі

• 1 з 25 - до розвитку гіповолемічного шоку

• Точність такої діагностики - 43% і 69% при дослідження через шийку.

• УЗД точність діагностики 95% -98% при трансабдоминальном, і 100% при трансвагинальном.

Тактика ведення визначається:

1. Станом матері

2. Станом плода з урахуванням його гестаційного віку

3. Видом передлежанняплаценти

1. Масивна кровотеча загрожує життю матері незалежно від термінів беремепнності - екстрене кесарів розтин.

2. Невелике або помірне кровотеча і доношена вагітність підготовка до розродження.

3. Невелика кровотеча або помірне кровотеча і недоношена вагітність - консервативне ведення, пролонгування вагітності.

• Обмежити фіз активність

• Утриматися від спринцювань

• Підтримувати рівень Hb 90-100 г / л

• За свідченнями - токолітична терапія (препарат вибору - сульфат магнію)

• Заготовити препарати крові.

• Материнська смертність близька до нуля

• Перинатальна смертність не перевищує 10%

• При гиповолемическом шоці у матері перинатальна смертність наближається до 70%

• При передлежанні плаценти простежується в 2-4 рази вищий ризик вродженої аномалії плода.

Передчасне відшарування нормальнорасположенной плаценти -

Часткове або повне відділення плаценти від стінки матки, що відбулося до народження плода.

Патологія полягає в появі кровотечі в децидуальної оболонку, яка після цього легко відділяється і призводить до відшарування плаценти.

1. Фонові фактори (що призводять)

• Екстрагенетальная патологія: АГ, СД, гломерулонефрит, васкулопатії.

• Ускладнення вагітності - важка прееклампсія

• Деффіціт похідних фолієвої кислоти в організмі

• Вік матері, високий паритет, куріння, міома матки.

• Многоводие, маловоддя

• ПОНРП в анамнезі (ризик рецидиву від 10% до 17%)

2. Провокуючі фактори

• Швидке відійшли навколоплідних вод при багатоводді

• Травма живота

• Абсолютно коротка пуповина в пологах

• Грубі лікарські маніпуляції

• Надмірна рухливість плода

1. Легкий ступінь

• Тонус матки злегка підвищений

• Зовнішня кровотеча не більше 100-150 мл (може не бути)

• Стан плоду і мами не страждає

2. Середній ступінь

• Зовнішня кровотеча становить 1500-500 мл (може не бути)

• Тонус матки підвищений. Можлива локальна болючість

• Дистрес плода. Рідко - загибель.

• У вагітної: тахікардія, гіпотонія, низьке пульсовий.

3. Важка ступінь

• Зовнішнє більше 500 мл

• Матка різко напружена і болюча при пальпації

• Загибель плода

• У матері важкий стан з розвитком шоку

• Розвивається ДВС синдром

Біль в животі, кровотеча, напруження і болючість матки, парі влагалищном - напружений плодовий міхур. При узі точність не більше 30%.

1. Легкий ступінь відшарування - при доношеною підготов до розродження

При вагітності менше 36 тижнів консерви

При підвищеному тонусі матки токолітики

2. Середній ступінь

Висока загроза летального результату для плоду і матері.

При відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи показано екстрене кесареве.

Контроль за ДВС профілем

3. Важка ступінь

Кожен летальний випадок класифікуються як важкий.

Необхідно негайне розродження

Важливо докласти максимум зусиль щоб забеспечити пологи через природні шляхи протягом 10 -12 годин їх закінчити (все це при дотриманні комплексу умов таких як зрілість і прохідність шийки і можливість амниотомии)

При відсутності ДВС кесарів може спровокувати його.

Матка Кувелера - матка просочена кров'ю або що то типу того.

Кровотечі в післяпологовому періоді

Фізіологічна крововтрата не повинна перевищувати 500 мл.

Патологічна крововтрата підрозділяється на:

1. компенсувати - 0,6-1%

2. декомпенсована -більш 1% від маси тіла

Крововтрата 1000 -1200 млсчітается масивної.

1. Порушення процесів відділення плаценти (недостатня скорочувальна спостобность матки, аномалії прикріплення плаценти)

2. Порушення процесів виділення плаценти (гіпотонія матки, обмеження посліду в нижньому сегменті)

• Тактика активно-вичікувальна.

• Визначається симптомами і обсягом крововтрати.

• Тривалість 3 періоду не повинна перевищувати 30 хвилин.

Активне ведення третього періоду

• Застосування утеротоніческіх засобів

• Контрольована тракция за пуповину (спірна методика)

• Затримка стискання і перерізання пуповини -

• Масаж матки після народження посліду

Клінічні рекомендації канадців по введенню соскращающіх засобів

Окситоцин 10 МО внутрішньом'язово. В нашій країні 5 МО внутрішньовенно вводять. Вводиться після народження переднього плічка. У нашій країні після народження плода.

Препарати ергометрину можуть використовуватися як препарати другої лінії.

При недоступності окситоцину - мізопростол від 600 до 800 мкг всередину, під язик або ректально.

Відстрочка стискання пуповини на 1-3 хв

Тактика ведення при наявність кровотечі

1. Подивитися ознаки відділення плаценти, якщо вони є позитивними то показані:

2. Зовнішні прийоми виділення посліду (прийом Абуладзе, Гентер, Кредо-Лазаревич)

Якщо ознаки відділення відсутні то зовнішнє відділення застосовувати не можна. Потрібно застосовувати ручне відділення плаценти.

Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді

1. Тонус - гіпотонія матки

2. Тканина - затримка частин посліду

3. Травма - розриви м'яких тканин шляхів або матки

4. Тромбин - порушення гемостазу

Гіпотонічні і атонічні кровотечі

1. Стану або захворювання матки, що обумовлюють гіпотонію, все екстремальні стану породіллі супроводжуються порушення перфузії крові

2. Причини, що сприяють анатомічної і функціональної неповноцінності матки.

3. Додаткові фактори (аномалії пологової діяльності, несвоєчасне вилиття вод, швидке вилучення плоду при акушерських оперцій, надмірно активне ведення третього періоду, зовнішній масаж матки, потягування за пуповину і т. Д.)

1. атонічні - матка атонічна, не реагує на механічні подразники, кровотеча йде постійно

2. Гіпотонічний варіант кровотечі - матка розслабляється періодично, добре реагує на маніпуляції але ця реакція є тимчасовою.

Адекватно оцінити крововтрату,

Ніколи не повторювати двічі маніпуляцію, яка була неефективна в перший раз

Дотримуватися чіткий алгоритм з надання допомоги.

Методи боротьби з гіпотонією:

Медикаментозні, механічні та оперативні

КА - катетеризація сечового міхура

ЛЄ - лід на низ живота

СО - скорочують кошти

МА - масаж матки.

Окситоцин 20 -40 МО в 1000 мл розчину 150 мл / год

Карбетоцин 100 мкг в / в

Метілергометрін - в / в 0,2 мг.

Сінтометрін 1 мл в / в.

Мизопростол ректально 600-800 мкг.

При неефективності утеротоников негайно провести ручне обледованіе матки.

Масаж матки на кулаці може привести до викиду в кровеное русло тканинного тромбоплатіна і запуску ДВС синдрому.

Механічні методи зупинки при неефективності вишенапісанного як проміжний етап перед операцією: здавлення черевної аорти, клеми по Бакшеєва, балонная тампонада порожнини матки і т. Д.

Накладення затискачів і лігатур на сос. Пучки мат. Артерій.

Гемостатичні компресійні шви

Перев'язка внутрішніх клубової артерій

Емболізація маткових артерій.

Ампутація або екстерапація матки.