Критерії діагностики міастенії

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ міастенії

Сучасні уявлення про патогенез хвороби дозволяють виділити 4 групи основних критеріїв діагностики міастенії: клінічні, фармакологічні, електроміографічні (ЕМГ) і імунологічні критерії діагностики.

Клінічні критерії діагностики

Детальне вивчення великого числа хворих міастенією показало, що найбільш частими клінічними проявами хвороби є:

порушення функції екстраокулярних і бульбарної мускулатури,
слабкість і стомлюваність м'язів тулуба і кінцівок.

Виразність клінічних симптомів.

Порушення функції екстраокулярних мускулатури за результатами спостереження міастенічний центру спостерігаються у 75% хворих на міастенію. З них:

мінімальна ступінь окорухових розладів, у вигляді скороминущої диплопии спостерігається у 31% хворих,
помірна, у вигляді рецидивуючого офтальмопарез і стійкою диплопии - у 64%,
максимальна, що виявляється офтальмоплегией - у 5% хворих.

Бульбарні порушення мають 54% хворих. З них:

легкі бульбарні раcстройства, які проявляються періодичними порушеннями ковтання і мови, виявляються у 57% хворих,
помірні, у вигляді постійної, але хитається за ступенем вираженості дисфонии, гнусавости голосу і періодичними порушеннями ковтання - у 30%,
виражені, проявляються афонией і дисфагією - у 13% хворих.

Порушення функції дихальної мускулатури мають 20% хворих. З них:

дихальні розлади, які розцінюються як легкі, проявляються періодичними порушеннями дихання, що виникають після фізичного навантаження, виявляються у 30% хворих, помірні, у вигляді задишки на тлі скасування антихолінестеразних препаратів, або в період виникнення інтеркурентних інфекцій, виявляються також у 30% хворих, виражені , що вимагають проведення ШВЛ - у 40% хворих.

Порушення функції м'язів тулуба і кінцівок мають 60% хворих. Воно оцінюється по 6 бальною шкалою, де мінімальне зниження функції оцінюється як 4 бали (виявлено у 18% хворих), помірне - як 2-3 бали (у 62%) і виражене, менше 2 балів (у 20% хворих).

М'язові атрофії мінімальної і помірної ступеня вираженості виявляються у 5% хворих. Вони виникають, як правило, на тлі виражених бульбарних розладів і носять аліментарний характер (4% хворих).

У вимірах амиотрофии спостерігаються у 1% обстежених хворих, у яких міастенія поєднувалася з Тімом.

Зниження сухожильних і періостальних рефлексів виявляється у 7% обстежених хворих.

Вегетативно-трофічні порушення у вигляді сухості шкіри і слизових, парестезій, порушень серцевого ритму, непереносимості ортостатичних навантажень і ін. - виявляється у 10% хворих на міастенію, серед яких у більшості (82%) міастенія поєднувалася з Тімом.

Необхідно підкреслити, що збільшення вилочкової залози за даними КТ або МРТ не є критерієм діагностики міастенії.

Фармакологічні критерії діагностики

Для фармакологічної проби використовують прозерин або калімін-форте.

Вивчення ефективності проби з введенням прозерину і калімін-форте показало, що повна компенсація рухових порушень виявляється у 15% хворих на міастенію. Необхідно звернути увагу, що повна компенсація передбачає відновлення сили м'язи до 5 балів, незалежно від ступеня її вихідного зниження. У більшості хворих на міастенію (75%), реакція на введення прозерину була неповною. тобто супроводжувалася збільшенням сили м'язи на 2-3 бали, але не досягала 5 балів. Часткова компенсація характеризувалася збільшенням сили на 1 бал у окремих м'язах, тоді як в інших тестованих м'язах була відсутня.

При проведенні та оцінці фармакологічного тесту вирішальне значення має доза препарату, що вводиться, оскільки тільки при введенні адекватних доз препарату правомочна та чи інша оцінка ефективності проби.

Калімін-форте в дозі 5 мг або прозерин 1,5 мл 0,05% розчину вводять підшкірно при вазі хворого 50-60 кг ,; в дозі 10 мг або 2,0 мл - при вазі 60-80 кг відповідно; і 15 мг або 2,5 мл - при вазі пацієнта від 80 до 100 кг.

У дітей доза препаратів становить 5 мг або 1,0 мл відповідно.

При виникненні мускаринових ефектів антихолінестеразних препаратів (гіперсалівація, м'язові посмикування, посилення бурчання в животі) після оцінки ефективності тесту вводять підшкірно атропін в дозі 0,2-0,5 мл 0,1% розчину. Оцінка тесту проводиться в інтервалі від 40 хвилин до 1,5 годин після введення препарату. В основі оцінки лежить зміна вираженості клінічних симптомів, а також відсутність або наявність побічних явищ. При повній і неповній компенсації рухових порушень проба оцінюється як позитивна. При часткової компенсації - сумнівна. За відсутності компенсацій рухових порушень і наявності побічних явищ - негативна.

Електромиографические критерії діагностики

Третім критерієм діагностики міастенії є вивчення ЕМГ показників, що відображають стан нервово-м'язової передачі при проведенні декремент-тесту. Дані, отримані при непрямий супрамаксимальной стимуляції м'язів різних за ступенем клінічного ураження показують, що в м'язах хворих на міастенію, як правило, реєструються М-відповіді нормальної амплітуди і площі, але при стимуляції частотами 3 і 40 імп / с виявляється декремент амплітуди М-відповіді різної ступеня. У 30% досліджених м'язів відзначається посттетаніческое полегшення (ПТО) більше 120%, в 85% м'язів виявлялося посттетаніческое виснаження (ПТІ). Необхідно підкреслити, що величина найбільш типового для міастенії феномена декремента наступних М-відповідей в серії при стимуляції частотою 3 імп / с пропорційна ступеню клінічного ураження м'яза. Слід зазначити, що ЕМГ обстеження до і після введення антихолінестеразних препаратів (калімін-форте, прозерин) дозволяє об'єктивно ефективність фармакологічної проби.

Імунологічні критерії діагностики

Важливим критерієм діагностики є визначення в сироватці крові антитіл проти ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани у хворих на міастенію, і антитіл проти білка тітін у хворих на міастенію з наявністю Тімом.

Для визначення антитіл проти ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани використовують мічений радіоактивним йодом (125-I) альфа-бунгаротоксін (отрута змії). Антитіла визначаються в сироватці крові пацієнта з використанням певних імунологічних наборів. У сироватці крові здорових пацієнтів концентрація антитіл до ацетилхолінових рецепторів не перевищує 0,152 nmol / l. У пацієнтів з різними аутоімунними захворюваннями (аутоімунний тиреоїдит, хвороба Хашимото, ревматоїдний артрит) і іншими нервово-м'язовими захворюваннями, концентрація антитіл не перевищує 0,25 nmol / l. Доказам наявності міастенії (генералізованої або очної форми) є концентрація антитіл до ацетилхолінових рецепторів більш 0,4012 nmol / l.

У більшості хворих на міастенію з наявністю Тімом з'являються аутоантитіла проти тітін - білка поперечно-смугастої мускулатури з високою молекулярною масою. Виявлення антитіл до тітін є диференційно діагностичним критерієм відмінності Тімом від гіперплазії тимуса. Антитіла визначаються в сироватці крові пацієнта з використанням імунологічних наборів (фірми DLD, Німеччина). Значним, що характеризує високу ймовірність наявності Тімом, є рівень більше 1,0 умовних одиниць.

Таким чином, діагноз міастенії є безсумнівним при її підтвердженні за всіма 4 критеріями діагностики; достовірним - при 3 умовах; імовірним - при 2 і сумнівним - при наличиии 1 критерію.