Косоокість співдружності клінічна картина (сіптоми), діагностика, лікування, профілактика

Такий розлад окорухового апарату характеризується постійним або періодичним відхиленням одного з очей від спільної точки фіксації і є порушенням функції бінокулярного зору. Особливістю содружественного косоокості є те, що рухливість кожного ока не обмежена і косить очей робить той же обсяг руху (вгору, вниз, вправо, вліво), що і здоровий.
Цей вид косоокості виникає найчастіше в ранньому віці (в перші три роки життя) і негативно впливає на психіку і формування характеру дітей. У зв'язку з тим, що при косоокості неможлива правильна і швидка оцінка просторових співвідношень навколишніх предметів, виникають великі обмеження у виборі професії. Крім того, косоокість в кінцевому підсумку призводить до різкого зниження гостроти зору.
Та все це вказує на те, що необхідні не тільки раннє виявлення і лікування содружественного косоокості, але і дієва профілактика цього захворювання.
При содружественном косоокості в результаті розладу бінокулярного зору розвивається амбліопія - зниження гостроти зору від «бездіяльності» очі.
Розрізняють косоокість:
- акомодаційна, яке зникає при правильно підібраних окулярах;
- частково акомодаційна, яке усувається частково після корекції зору за допомогою окулярів;
- неакомодаційній, яка не зникає при носінні корекційних окулярів.
Крім того, косоокість може бути:
- монолатеральною (право- або лівостороннім) - коли косить одне око;
- альтернірующій (поперемінним, що переміщається) - коли косить то один, то інший очей.
Монолатеральна косоокість є більш серйозним порушенням зору, ніж альтернуюча, внаслідок чого досить швидко розвивається виражена амблиопия. При альтернирующем косоокості зір в обох очах майже завжди висока і однакове, так як амбліопія не виникає.
Залежно від того, куди відхиляється косить очей, косоокість співдружності поділяють на:
- сходяться (до носа);
- розходиться (до скроні);
- вертикальне (вгору або вниз).
Величина відхилення очі (кут косоокості), або девіація, виражається в градусах і визначається найчастіше дзеркальним офтальмоскопом (методом Гіршберга) (рис. 12).

Мал. 12. Вимірювання кута косоокості за методом Гіршберга

Досліджуваного просять зафіксувати поглядом офтальмоскоп, при цьому пучок світла, відбитий від нього, повинен співпасти з центром зіниці на рогівці ока, що косить. На другому оці рогівкові відбиття світла буде зміщено.
Якщо при середній ширині зіниці (3-3,5 мм) рогівкові відбиття світла буде відповідати краю зіниці, то кут девіації складе 15 °, на краї рогівки - 45 °, за краєм рогівки - 60 ° і більше.

Лікування содружественного косоокості направлено на створення правильного положення очей і відновлення нормального бінокулярного зору і складається з декількох етапів:
а) плеоптіческое лікування;
б) ортоптичний лікування;
в) хірургічне лікування (при недостатній ефективності плеоптичного і ортоптичного лікування).

Плеоптікі передбачає лікування амбліопії. Першим етапом плеоптичного лікування є так звана оклюзія (виключення з процесу зору краще бачить очі).
Для цього виготовляють прокладку (окклюдор) на окуляри. Найкраще для цієї мети підходить фланелева або бязеві (біло-зелена або біло-блакитна) серветка, за формою відповідна склу очок, але за розмірами більше очкової оправи: зверху і знизу по 1 см і по 2 см справа і зліва з тим, щоб «виключається» очей прикривався з усіх боків. На скроневої стороні прокладки роблять петлі, в які проводять відповідну дужку очкової оправи. Окклюдор прикріплюють таким чином, щоб він розміщувався між склом окулярів і оком. Таких прокладок необхідно мати кілька для того, щоб змінювати їх або щодня, або через день. Забруднене окклюдор необхідно випрати, обполоснути в кип'яченій воді і пропрасувати.
Щоб ефект оклюзії був максимальним, батьки повинні пояснити дитині правила носіння окклюдора. Не рекомендується дивитися убік і підглядати краще бачить оком. При постійній оклюзії прокладку знімають тільки на час сну.
3. І Н. Шаповалова
Тривалість носіння окклюдора визначає лікар з обов'язковим щотижневим контролем гостроти зору обох очей. Якщо відзначається зниження гостроти зору «вимкненого» очі - призначають поперемінно окклюзию.
Зазвичай при ефективності цього методу лікування гострота зору швидко підвищується вже в перші тижні носіння окклюдора.
Іншим методом лікування амбліопії є пеналізация ( «штраф», покарання). Для цього лікар призначає окуляри, в яких на краще бачить око підбирається скло, істотно погіршує його зір (око «штрафується»), тим самим створюються оптимальні умови для амблиопичного очі. Пеналізація вигідно відрізняється від оклюзії тим, що ні одне око не вимикається з глядацького акту, що сприяє усуненню девіації. Цей метод лікування можна призначати дітям молодшого віку, починаючи з одного року.
Для більш швидкого лікування амбліопії при далекозорості використовують активну стимуляцію плями сітківки світлом (лазером).
Лікування амбліопії можна проводити за допомогою різних приладів (Макулотестери, Амблиотренер, хейроскоп). Зокрема, хейроскоп влаштований таким чином, що перед краще бачить оком розташовується певний малюнок, а перед амбліо- пічних оком - чистий аркуш паперу. Дитина повинна відтворити (обвести) контури малюнка на чистому аркуші. Такі вправи проводяться щодня по 5-10 хвилин.
Після досягнення високої гостроти зору (вище 0,2-0,3) переходять до ортоптичного лікуванню.
Ортоптичний лікування проводять на різних апаратах з метою розвитку бінокулярного зору.
Оскільки робота на ортоптичного апаратах вимагає від дитини певних навичок і розуміння поставлених перед ним завдань, то призначають таке лікування, як правило, з 3-4-річного віку.
Одним з приладів, на яких проводяться ор- топтіческіе вправи, є сіноптофор. З його допомогою можна визначити величину суб'єктивного і об'єктивного кутів косоокості, здатність до біфовеальному злиття зображень, наявність фузіонних резервів і величину так званої функціональної скотоми. У касетах приладу є об'єкти трьох типів: для зорового їх поєднання, для їх злиття і об'єкти для стереоскопії.
Для визначення кута косоокості користуються об'єктами для поєднання. Після включення приладу на дитину надягають окуляри і на шкалі відзначають цифри, відповідні межзрачковим віддалі обстежуваного. Потім дитині пропонують встановити труби сіноптофор так, щоб малюнки поєдналися. На шкалі ділення правої і лівої труб приладу визначають відхилення кожного окуляра і, склавши їх, отримують суб'єктивний кут косоокості.
Для визначення об'єктивного кута косоокості медична сестра включає об'єкти по черзі і просить дитину по черзі фіксувати їх кожним оком. У момент фіксації медична сестра уважно спостерігає за рухом очей обстежуваного. Нерухоме положення очей при поперемінному включенні правого і лівого об'єкта свідчить про те, що на кожен об'єкт спрямована зорова вісь відповідного очі і об'єктивний кут девіації підраховується шляхом
складання відміток труб на правій і лівій шкалах. При розбіжності зорових осей з положенням окуляра з'являються так звані установчі руху очей (до носа, скроні, вгору, вниз). Коли установчі руху припиняться, за сумою положень правої і лівої труб обчислюють кут косоокості.
Потім визначають здатність очей до злиття об'єктів, для чого в окуляр сіноптофор вводять відповідні зображення предметів. Наприклад, в одному окулярі зображена кішка з хвостом, а в іншому - кішка з вухами, і в нормі повинно вийти зображення кішки з хвостом і з вухами. Якщо дитина не може візуально з'єднати два об'єкти в один, отже, у нього є функціональна скотома.
Резерви злиття (резерви фузії) визначають в тому випадку, якщо дитина побачить один злився об'єкт. Для цього дитину просять повідомити, коли предмети починають роздвоюватися і за шкалою приладу визначають позитивні (при зведенні труб сіноптофор) і негативні (при розведенні труб) фузійні резерви.
Вправи з розвитку фузіонних резервів проводяться наступним чином-;
Дитині пропонують утримувати об'єкти злитими (під час відомості і розведення труб сіноптофор) до їх роздвоєння. Потім труби повертають у вихідне положення (в якому об'єкт сприймався злитим) і знову проводять відомості і розведення окулярів приладу.
Заключним етапом лікування косоокості є діплоптіческого лікування, суть якого полягає у відновленні механізму біфіксаціі - основи бінокулярного зору. Для цього сну
чала у хворого викликають подвоєння (в природних умовах), а потім, за допомогою спеціальних вправ, хворий намагається подолати його.
Діплоптіческого вправи призначають при симетричному або близькому до нього положенні очей.
Ортоптичного вправи зазвичай тривають 6-12 місяців до встановлення стійкого бінокулярного зору - при аккомодационного косоокості і до моменту операції - при частково аккомодационного і неакомодаційній косоокість. Діплоптіку проводять дітям з перших років життя протягом року.

Хірургічне лікування проводять при неефективності вищеперелічених методів лікування косоокості. Найкраще операцію виробляти в 3-4-річному віці, коли дитина опанував вправами на «суміщення» та «злиття» об'єктів. Раннє оперативне лікування рекомендується, в основному, при великих кутах відхилення очі у дітей з вродженим косоокістю.
Вибір оперативного втручання залежить від стану окорухового апарату і кута відхилення ока. Можливі рецесія (відсунення), часткова міотомія (неповне розсічення), теноміопластіка (подовження) та інші операції на мийцах очі. Частина, що залишилася після операції незначна девіація може бути ліквідована за допомогою ортоптичного і діплоптіческого вправ.

Профілактика содружественного косоокості повинна проводитися з перших днів життя дитини не тільки медичними працівниками, а й батьками. Слід пам'ятати, що в нормі руху очей у дитини некоординовані тільки до 2-3 місяців, а потім очі приймають правильне положення і руху очей стають змішаними.
Якщо цього не відбувається, передбачається наявність патології очей або центральної нервової системи, що має бути виявлено при швидкому обстеженні дитини.
Перевірка рефракції обов'язкове у всіх дітей, причому бажано це зробити у віці до одного року, але не пізніше, ніж в 1,5 року життя дитини. При природженому косоокості коригуючі окуляри дитині можна носити вже з другого півріччя життя. Це попереджає розвиток амбліопії.
Діти, що мають спадкову схильність до аномалій рефракції і косоокості, повинні обстежуватися в першу чергу в віці 3 4 місяців.
Педіатри і патронажні медичні сестри повинні прищеплювати батькам санітарно-гігієнічні навички, що сприяють правильному розвитку зорових функцій у дитини. Слід пам'ятати, що іграшки не можна підвішувати на близькій відстані від очей малюка, так як це викликає напругу акомодації і конвергенцію і може сприяти розвитку косоокості. Дуже важливо виробити у дитини правильну поставу до вступу до школи. Батьки повинні контролювати виконання режиму зорової роботи у дітей і забезпечувати правильну освітленість місця, де займаються їхні діти.