Контроль і обмеження доз опромінення дітей при рентгенологічних дослідженнях
Методичні рекомендації розробили:
Московський науково-дослідний інститут діагностики та хірургії МНІІДіХ;
С.-Петербурзький НДІ радіаційної гігієни МОЗ РФ;
Московський ордена Трудового Червоного Прапора інженерно-фізичний інститут;
Ризький медичний інститут МОЗ Латв. РСР;
Інститут педіатрії РАМН;
Республіканська дитяча клінічна лікарня.
1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
1.1. Справжні рекомендації є доповненням до "Санітарних правил роботи при проведенні медичних рентгенологічних досліджень" N 2780-80. Вони дозволяють забезпечити виконання п. 5.2 даних правил в частині, що стосується визначення та реєстрації доз випромінювання пацієнтів дитячого віку, а також п. П. 5.3 - 5.5, 5.14 і 5.15 в плані обмеження і зниження доз на дітей при рентгенологічних дослідженнях (РЛЗ).
1.2. Методичні рекомендації вперше в дитячій рентгенологічної практиці оперують ефективної, еквівалентної дозою (ЕЕД) - універсальним показником, що дозволяє порівнювати різні види і умови проведення дитячих РЛИ. Необхідні пояснення щодо фізичного і біологічного сенсу ЕЕД дані в розділі 2.
1.3. Методичні вказівки охоплюють весь спектр РЛИ дітей, включаючи стоматологію. Область їх застосування поширюється на дітей і підлітків у віці від народження до 17 років включно.
1.4. Пропонований метод контролю доз опромінення дітей максимально спрощений і не вимагає ні дозиметричних вимірювань, ні трудомістких обчислень.
1.5. Методичні рекомендації призначені для персоналу рентгенодіагностичних кабінетів, в тому числі стоматологічних, лікарів, що направляють пацієнтів на дослідження, а також працівників територіальних рентгенорадіологічних відділень і санітарно-епідеміологічних станцій, які здійснюють відомчий і санітарний нагляд за умовами радіаційної безпеки в цих кабінетах.
2. КОНЦЕПЦІЯ ефективної еквівалентної дози
2.1. Рівні опромінення пацієнтів, в т.ч. дітей в рентгенодіагностиці відносяться до так званим "малим" дозам, які характеризуються ймовірністю появи віддалених стахастіческіх імовірнісних ефектів. Ці ефекти виражаються головним чином в індукуванні злоякісних новоутворень (смертельних і несмертельних) у опроміненого індивідуума і важких генетичних ушкоджень у його потомства. Вони не володіють специфічністю, тобто не викликають особливих форм захворювань (раку) і можуть проявлятися після тривалого латентного періоду від декількох років до десятиліть.
2.2. В даний час в області дії "малих" доз іонізуючого випромінювання прийнята лінійна безпорогова концепція залежності "доза-ефект". Вона означає, що як завгодно мале радіаційний вплив (в т.ч. проведення рентгенологічного дослідження) збільшує ризик виникнення несприятливих наслідків опромінення прямо пропорційно дозі опромінення. При цьому виявлення стохастичних ефектів у окремого індивідуума практично непередбачувано. Ефекти опромінення можна виявити лише при опроміненні досить великого контингенту населення.
2.3. Медичне і, зокрема, рентгенодіагностичне опромінення привело в останні роки до суттєвого, до двадцяти разів, збільшення опромінення населення. Для населення країни, в тому числі дитячого, яке зазнає регулярним рентгенологічних досліджень, ризик від опромінення виражається добавкою декількох тисяч щорічно індукованих смертельних захворювань.
2.4. Відповідно до прийнятої в даний час концепції, ризик прямо пропорційний еквівалентній дозі. Для умов нерівномірного опромінення, яке характерно для рентгенодіагностики, ця залежність зберігається і виражається співвідношенням:
R - загальний радіаційний ризик для всього організму, що характеризує
ймовірність виникнення у пацієнтів шкідливих радіаційних ефектів у вигляді
смертельних раків і важких генетичних ушкоджень;
r - коефіцієнт пропорційності або фактор ризику, який
являє собою середню ймовірність виникнення стахостіческого
ефектів, віднесених до одиниці дози;
H - спеціальний дозиметричний показник, що характеризує сумарне
радіаційний вплив на весь організм, т.зв. ефективна еквівалентна
доза (ЕЕД). Вона дорівнює:
H = SUM омега х H.
омега - ваговий коефіцієнт, який являє собою внесок
радиочувствительности окремого органу або тканини в загальну
радіочутливість всього організму;
H - еквівалентна доза окремого органу або тканини.
Таким чином ЕЕД є сумою еквівалентних доз в органах і тканинах, зважених з урахуванням їх радіочутливості, і є найбільш універсальним дозиметричним показником.
2.5. При рентгенологічних дослідженнях пацієнт піддається різко нерівномірного опромінення, причому характер розподілу дози по тілу істотно залежить від типу процедури, режиму її проведення та віку пацієнта. У цих умовах використання ЕЕД для кількісної оцінки ступеня радіаційного впливу на пацієнта має незаперечні переваги перед іншими дозиметрическими показниками. Вона дозволяє за єдиною шкалою зіставляти різноманітні рентгенологічні процедури, виходячи з оцінки можливих біологічних наслідків кожного окремого опромінення, і оцінювати загальний ризик для організму. Значення ЕЕД можуть підсумовуватися, відображаючи сумарний ризик від всіх процедур, яким піддається пацієнт за певний проміжок часу або протягом життя. Нарешті, колективна ЕЕД дозволяє оцінювати колективний ризик для населення даного регіону або країни в цілому, порівнювати їх, розглядати в динаміці.
2.6. До останнього часу застосування концепції ЕЕД стосовно дитячої рентгенології було утруднено через відсутність даних по дитячому ризику, залежно його від статі і віку пацієнтів. В даний час такі оцінки з'явилися і вони дають можливість використання ЕЕД у дітей. Такий підхід і здійснено в справжніх рекомендаціях. Слід зазначити, що величини ЕЕД не є незмінними.
2.7. Визначення ЕЕД є складним завданням, що вимагає трудомістких обчислень. Вона не корелює ні з експозиційною, ні з інтегральної дозами. При розрахунку ЕЕД враховується опромінення як мінімум 12 радіочутливих органів, в т.ч. обов'язково червоного кісткового мозку, легенів, молочної та щитовидної залоз, гонад, тканин кісткових поверхонь і шкіри. До них додаються ще не менше 5 т.зв. "Інших" органів, схильних до канцерогенному ризику, в т.ч. нирки, печінка, підшлункова залоза, селезінка, шлунок.
2.8. Оскільки розрахунок ЕЕД не входить в компетенцію персоналу рентгенівських кабінетів, це завдання нами максимально спрощена. Справжні рекомендації не вимагають ні обчислень, ні вимірювань. У Додатку 1 представлені усереднені значення ЕЕД. Системної одиницею виміру ЕЕД є зіверт (Зв), позасистемної - бер. 1 Зв = 100 бер. 1 мЗв = 100 мбер = 0,1 бер = 0,001 Зв.
3. ВИЗНАЧЕННЯ І РЕЄСТРАЦІЯ дозових навантажень на ДІТЕЙ
3.1. Доза, одержувана пацієнтом (дитиною) при рентгенологічних дослідженнях визначається цілим комплексом чинників, куди входять: вид дослідження, вік дитини, радіаційні характеристики рентгенівського випромінювача і фізико-технічні параметри рентгенологічного дослідження. Останні включають в себе: напрямок первинного пучка випромінювання (проекцію), напруга на рентгенівській трубці (кВ), анодний струм трубки (мА), витримку (с), відстань між фокусом трубки і пацієнтом або приймачем випромінювання (см), площа поля опромінення на поверхні тіла (кв. см), загальну (включаючи додаткову) фільтрацію випромінювання (мм А1) і, нарешті, чутливість приймача зображення.
3.2. Оцінити індивідуальну дозу опромінення пацієнта з урахуванням всіх перерахованих вище факторів дуже складно і технічно, і економічно. Тому в даний час при контролі доз опромінення пацієнтів в рентгенодіагностиці доцільно враховувати лише ті з них, які, по-перше, істотно впливають на рівень опромінення пацієнта, по-друге, легко визначені у договорі і, по-третє, дають мінімальну помилку при визначенні дози. Інші показники досить усереднити, щоб з необхідною точністю і мінімальними витратами часу, що дуже важливо в практичній рентгенології, оцінити дозу опромінення.
3.3. У даних методичних рекомендаціях дози стандартизовані для найбільш уживаних умов проведення дитячих рентгенологічних досліджень. Похибка оцінки індивідуальної дози для дітей становить в середньому +/- 50%. Максимальні значення в окремих випадках можуть досягати дворазовий відхилень. Тому дози розраховані для будь-яких рентгенівських кабінетів незалежно від режимів проведення рентгенівських досліджень, типу рентгенівських апаратів і приймачів випромінювання (рентгенівської плівки і підсилюючих екранів).
<*> Тут і далі під терміном доза мається на увазі ЕЕД.
3.4. Середні значення дозових навантажень на дітей при найбільш поширених рентгенологічних дослідженнях з урахуванням вищесказаного представлені в Додатку 1. Значення доз виражені в мілізіверт (мЗв) на процедуру (знімок) (таблиця 1). Для рентгеноскопії представлена середня потужність дози в мЗв / хв. (Таблиця 2).
3.5. У медичній карті або історії хвороби повинна фіксуватися доза за повне дослідження. Тому, щоб оцінити дозу на все дослідження, що складається, як правило, з декількох процедур або їх комбінацій, необхідно скласти табличні значення доз і записати кінцевий результат. Доза, одержувана пацієнтом при рентгеноскопічний процедурі, куди входить тільки просвічування без прицільних знімків, визначається множенням відповідного значення з таблиці 2 на загальну тривалість просвічування. Вона може бути визначена або за показниками таймера на пульті апарату, якщо він є, або за допомогою хронометражу при його відсутності. Оскільки доза опромінення, одержувана пацієнтом при рентгеноскопії, в значній мірі визначається типом приймача рентгенівського зображення, зокрема, наявністю або відсутністю підсилювача рентгенівського зображення (ПРЗ), в табл. 2 наведені дані для кожного варіанта.
Приклад: Час рентгеноскопії стравоходу, шлунка дитині 10 років склало 90 с (1,5 хв.). Дослідження проводилося без УРИ. Скористаємося таблицею 2 Додатку 1.
ЕЕД = 1,7 мЗв / хв. ЕЕД за дослідження:
ЕЕД = ЕЕД х t = 1,7 х 1,5 = 2,55 мЗв.
Приклад: Умови ті ж, що і в попередньому прикладі. дослідження
проводилося з УРИ.
ЕЕД = 0,7 мЗв / хв. ЕЕД за дослідження: