Консервативне лікування апендициту

Лікування атипових проявів гострого апендициту

Природний розвиток гострого апендициту без лікування полягає в переході процесу в гангрену з перфорацією або апендикс оточується сальником і тонкою кишкою, які відмежовують запальний процес і запобігають його поширення в черевній порожнині, поки затримується дозвіл стану. Пацієнти при цьому скаржаться на тривалу (1 тиждень або більше) біль в правому нижньому квадранті живота, мають гарне загальний стан і пальпируемое освіту в правої клубової ямці. Такі випадки найкраще вести консервативно, оскільки ризик перфорації пройшов, а видалення апендикса на цій пізній стадії може бути важким і пов'язане з істотною частотою ускладнень. Діфференціатьная діагностика включає хвороба Крона у молодих пацієнтів і карциному сліпої кишки у літніх. Підтвердження отримують за допомогою УЗД або КТ, нерідко при цьому виявляють абсцес. Однак якщо пацієнт залишається в хорошому стані, бажано продовжувати консервативне лікування. Після дозволу симптомів і освіти проводять адекватні подальші дослідження - УЗД, КТ, іригоскопія з барієм або колоноскопія, - щоб виключити інші стани.

У минулому рутинну апендектомія після стихання процесу (від 6 тижнів до 3 місяців) вважали обов'язковою для запобігання рецидиву симптомів у молодих і для виключення карциноми у літніх. Однак за умови, що карцинома може бути виключена з діагностики іншими методами, рутинну аппендектомню після стихання процесу тепер не вважають доцільною. У більшості випадків апендикс виявляється зруйнований. В одному дослідженні показано, що тільки у 9% пацієнтів, які отримали консервативне лікування з приводу апендикулярного абсцесу, в подальшому розвинувся рецидив і це відбулося протягом 5 міс. В іншому дослідженні охоплені 30 пацієнтів з аппендікулярним інфільтратом, три з яких піддалися ранній апендектомії, і тільки у двох була проведена пізня апендектомія з приводу рецидиву (через 2-3 міс), з подальшим наглядом від 6 місяців до 3 років.

У деяких пацієнтів апендикс відмежовується сальником, але при цьому виникає перфорація і розвивається абсцес в межах періаппендіку- лярной області (правому бічному каналі, субце- кальной області або малому тазі). Може формуватися інфільтрат, але на відміну від ознак простого «аппендикулярного інфільтрату» у паці- Еша виявляють системні ознаки захворювання і виражену хворобливість. Як і в разі будь-якого абсцесу, дренування - кращий спосіб лікування, його виконують під рентгенологічним контролем або хірургічно. Перевага останнього способу в тому, що через стандартний розріз у правій клубової області можна виявити і видалити залишки некротизированного апендикса - обов'язково разом з каловими каменями (якщо їх залишити, процес одужання затягується). Однак немає сумнівів, що хірургічне дренування може викликати серйозні ускладнення, і, зокрема, тому, що тканини і органи, прилеглі до абсцесу, тендітні і вимагають дбайливого звернення. Альтернативне неоперативне лікування - із застосуванням дренування під рентгенологічним контролем, як повідомляють, дає в результаті істотно менше число ускладнень і еквівалентну частоту операцій або повторних операцій. Тому здається розумним застосовувати неоперативний підхід стосовно до всіх пацієнтів у задовільному загальному стані і без явних ознак перитоніту.

Вище вже згадувалося, що існує група пацієнтів, які відчувають рецидиви апендициту, і для таких випадків показана апендектомія. Крім того, деякі пацієнти, одужавши після гострого нападу апендициту, починають страждати від рецидивів менш гострих епізодів болю в животі. Що стосується ним також корисна апендектомія, зазвичай планова і все частіше виконується лапароскопічно. У таких пацієнтів є макроскопічні ознаки змін в апендиксі, тому тут при сумнівах лапароскопія - найкращий метод дослідження, після неї апендикс може бути видалений. У складних випадках обстеження може допомогти іригоскопія з барієм, при цьому виявляють незаполняемий просвіт апендикса (рис. 9-2), або навіть КТ (рис. 9-3).