Клініка хронічних гепатитів - студопедія
У клініці ХГ діагностичне значення мають 4 основних патофізіологічних синдрому - гепатодепрессівного (або недостатності гепатоцитів), мезенхімальних-запальний. цитолитический і холестатичний. Але описані близько 20 клінічних синдромів, описаних в гепатології, так чи інакше пов'язаних патогенетично між собою, мають різну ступінь вираженості при різних формах хронічних гепатитах.
I. цитолитических синдром. Виділяють 3 ступеня тяжкості цитолитического синдрому - легку, середньої тяжкості і тяжку. У початкових його проявах знижується толерантність до алкоголю, потім приєднуються астено-вегетативні розлади, слабкість, зниження працездатності, лабільність настрою, в подальшому - сопор, ступор і кома.
Виділяються 2 стадії цитолитического синдрому:
1. біохімічна, преморфологіческая - оборотна;
2. морфологічна - необоротна.
II. Мезенхімальних-запальний синдром. Клінічними проявами є гіпертермія (як наслідок інтоксикації і порушення інактивації в печінці пирогенов), поліартралгіі, лимфоаденопатии, гепато- і спленомегалія, збільшення ШОЕ, лейкопенія або лейкоцитоз, еозинофілія, васкуліти (шкіри, нирок, легенів і т.д.), збільшення вмісту a2 - і g-глобулінів, поява LE-клітин, Україна і антинуклеарних антитіл.
III. Гепатодепрессівного синдром або печінково-клітинна недостатність - проявляється в широкому діапазоні - від астеновегетативних розладів, до "синдрому відсутності печінки" або печінкової енцефалопатії (сопор, ступор, прекома, кома).
В періоді загострення ХГС мінімальної або помірним ступенем активності розвивається минуща печінково-клітинна недостатність, що виявляється минущими нервово-психічними порушеннями, зниженням пам'яті, депресією, сонливістю, періодично змінявся бессоницей (сонливість вдень і безсоння вночі), бесспокойства, збудливістю, дизартрією, "хлопаючим" тремором, геморагічними проявами. При максимальному ступені активності гепатиту може розвинутися синдром "відсутності печінки", або печінкова енцефелопатіі, де достовірним критерієм тяжкості процесу є глибина нервово-психічних розладів.
Виділяють 4 стадії печінкової енцефалопатії:
I - стадія прекоми (ЕЕГ-Ехоенцефалограма без особливостей);
II - розвивається кома ( "грюкання тремор", виявляються зміни на ЕЕГ);
III - ступор, виявляється психозом, сонливістю, тремором, на ЕЕГ фіксуються постійні зміни;
IV - власне кома, що виявляється втратою свідомості, зниженням м'язового тонусу, відсутністю реакцій на больові роздратування, грубими і постійними змінами на ЕЕГ.
IV. Холестаз. Клінічно проявляється шкірним свербінням, гіперпігментацією шкіри, жовтяницею, расчесами, ксантематозом і Ксантелазми (внаслідок відкладення ліпідів в шкірі), гепатомегалією. При тривалому холестазі виникають розлади зору в темряві, кровоточивість, оссалгіі (внаслідок порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів). У сироватці крові виявляються гіпербілірубінемія, переважно за рахунок кон'югованого (зв'язаного, прямого) білірубіну, збільшення вмісту ферментів - лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глутамілтрансферази (ГТП), лейцінамінопептідази (лап), 5-нуклеотидази (5-НТД), жирних кислот , холестерину, міді, зменшення або зникнення уробіліну в сечі.
V. Синдром жовтяниці. Виявляється жовтяничним забарвленням слизових оболонок і шкіри, знебарвлення калу, потемніння сечі. Біохімічні зміни - гіпербілірубінемія в основному за рахунок прямої (пов'язаної) фракції, уробілінурія сечі, відсутність стеркобилина в калі. Гипербилирубинемия вважається печінкового походження, якщо більше 50% загального білірубіну становить кон'югований (прямий, пов'язаний).
VI. Диспептичний. що розвивається внаслідок розладу травлення і має місце також приблизно в 100% випадків. Проявляється зниженням апетиту, нудотою, відрижкою і іншими неспецифічними скаргами.
VII. Гепаталгіческій - болі в області печінки з'являються простежити фізичного навантаження, рясного прийому їжі. Біль, або скоріше відчуття тяжкості в правому підребер'ї виникають внаслідок розтягування глиссоновой капсули печінки.
VIII. Гепатомегаліческій - збільшення розмірів печінки внаслідок що відбуваються в ній запальних процесів визначається у 90-100% хворих.
IX. Шкірний синдром - «печінкові стигмати». Обумовлений складними порушеннями - в обміні холестерину, гормональними зрушеннями. Виявляються ксантоми, ксантелазми, телеангіектазії, пальмарная еритема - внаслідок відкладення холестерину і гіперестрогенеміі. Це так звані "печінкові стигмати".
X. Геморагічний синдром. На шкірі і в підшкірній клітковині виявляються крововиливи - від петехій до екхімозів, відзначаються кровоточивість ясен, носові кровотечі і кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка, гемороїдальних вен. У сироватці крові зменшується кількість тромбоцитів, протромбіну, подовжується час згортання і ретракції кров'яного згустку.
XI. Ендокринні розлади. При хронічних поразках печінки характерні в різного ступеня вираженості ендокринологічні розлади - від синдрому Кона до розладів, обумовлених гіперестрогенеміі і гіпоандрогенеміей. Виявляються імпотенцією, безпліддям, порушеннями менструального циклу, гірсутизм і "мускулярізаціей" жінок, "фемінізації" чоловіків, аж до збільшення у них молочних залоз, змінами оволосіння. Першими ознаками є зміни оволосненной, відсутність оволосненной в пахвових западинах, гінекомастія, гіпотонія, брадикардія, гіперпігментація відкритих частин тіла, щільні набряки на кшталт мікседематозного.
XII. Неврологічні розлади. При хронічних гепатитах, полірадикулоневрити, "атрофія" м'язів плечового пояса, контрактура Дюпюітрена.
XIII. Трофічні розлади - "білі нігті", пальці у вигляді "барабанних паличок", нігті у вигляді "годинних стекол".
XIV. Спленомегалія - зустрічається не більше ніж в 30%, і частіше при аутоімунних гепатитах.
XVII. Синдром гиперспленизма - найбільш характерний для цирозів печінки, але може бути і при хронічних гепатитах, частіше при аутоімунному гепатиті. Виявляється панцитопенией (анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією) на тлі збільшеної в розмірах селезінці.
XVIII. Набряково-асцитичної синдром обумовлений порушеннями білкового обміну і портальною гіпертензією. Зазвичай при хронічних гепатитах не різко виражений.
XIX. Синдром портальної гіпертензії - обумовлений підвищенням тиску в басейні ворітної вени, пов'язаним з наявністю перешкоди відтоку крові.
XX. Гепаторенальний синдром - це розвиток вторинного гломерулонефриту: поява протеїн-, циліндр, гематурії, олігурії, азототеміі.
XXI. Гепатокардіальний синдром обумовлений наявністю дистрофічних розладів міокарда.
XXII. Гепатопанкреатіческій синдром. обумовлений поразкою вірусами панкреатоцітов з розвитком хронічного панкреатиту.
Лабораторна та інструментальна діагностика
1. цитолитических синдром - підвищення в крові індикаторних ферментів (ензимів): АЛТ, АСТ, ЛДГ заг, ЛДГ5; феритину, сироваткового заліза, міді, вітаміну В12;
2. Холестатичний синдром - підвищення в крові ЛФ, Г-ГТП, лап, 5-НТД, білірубіну загального і пов'язаної фракції, жовчних кислот, холестерину, тригліцеридів, b-ліпопротеїдів, зниження екскреції бромсульфалена (вофарвердіна, РФП "Хіда" з технецием 99 , бенгал-роз, іод131);
3. Мезенхіально-запальний синдром - збільшення в ЦВК крові g-глобуліну, a2 глобуліну, фібриногену, IgA, M, G, збільшення тимолової і зниження сулемовой проби, прискорення ШОЕ;
4. Синдром синтетичної і печінково-клеточнойнедостаточності - зниження в крові альбуміну, протромбіну, проконвертина, проакцелеріна, трансферина, активності холінестерази, підвищення холестерину і особливо холестерінестеров, некон'югованій фракції білірубіну, аміаку. Виявляються також зниження рівнів сечовини і креатиніну в сироватці крові;
5. Синдром жовтяниці. збільшення білірубіну загального і його фракцій - в основному за рахунок прямої, кон'югованої; відсутність стеркобилина в калі і поява уробіліну в сечі.