Клінічна картина інсультів - сутність та клінічні прояви інсульту

Клінічна картина інсультів

Клінічна картина ішемічного інсульту у хворих людей складається з загальномозковою і осередкової неврологічної симптоматики.

Прогресуючий перебіг інсульту (поступове або ступенеобразное наростання неврологічних порушень протягом декількох годин або днів) спостерігається у 20% хворих людей з ішемічним інсультом в каротидному басейні і у 40% хворих з ішемічним інсультом в вертебробазилярном басейні. Воно частіше викликано збільшенням розміру внутриартериального тромбу, повторними емболії, наростанням набряку мозку, геморагічної трансформацією інфаркту або збільшенням його розмірів внаслідок зниження системного артеріального тиску [23].

Підвищення артеріального тиску спостерігається у 70-80% хворих людей в перші дні інсульту. Надалі у більшості з них відзначається спонтанне зниження тиску. Транзиторне підвищення артеріального тиску може бути викликане набряком головного мозку і підвищенням внутрішньочерепного тиску, а також стресом, обумовленим розвитком захворювання [20].

Загальмозкові симптоми характерні для інсультів середньої та важкого ступеня. Характерні порушення свідомості - оглушення, сонливість або збудження, можлива короткочасна втрата свідомості. Типова головний біль, яка може супроводжуватися нудотою або блювотою, запаморочення, біль в очних яблуках, що підсилюється при русі очей. Рідше спостерігаються судомні явища. Можливі вегетативні розлади: відчуття жару, підвищена пітливість, відчуття серцебиття, сухість у роті [4; 5].

Види парезів і паралічів при інсульті: Параліч (розслаблення) або плегия (ураження, удар) - повна відсутність довільних рухів, обумовлених тими ж причинами, що і в разі парезу. Деякі характерні види паралічів позначаються відповідними термінами, наприклад геміплегія, параплегія. Виділяють таку класифікацію:

1) За ступенем вираженості:

2) За поширеністю в межах однієї кінцівки:

- Слабкість однієї м'язи;

- Слабкість групи м'язів (згиначі, розгиначі);

- Частини кінцівки (дистальний або проксимальний).

3) За кількістю залучених кінцівок:

- Однією кінцівки (монопарез);

- Двох кінцівок (біпарез):

- Геміпарез, коли вражені рука і нога з одного боку;

- Парапарез, коли вражені або обидві руки, або обидві ноги.

- Трьох кінцівок (тріпарез);

- Тетрапарез (чотирьох кінцівок) [6].

Існують дві шкали оцінки вираженості парезу - за ступенем зниження сили м'язів і за ступенем вираженості парезу, є зворотними один одному [14]:

0 балів «сили м'язів» - немає довільних рухів. Параліч.

1 бал - ледь помітні скорочення м'язів, без рухів в суглобах

2 бали - обсяг рухів в суглобі значно знижений, рухи можливі без подолання сили тяжіння по площині

3 бали - значне скорочення об'єму рухів в суглобі, м'язи здатні подолати силу тяжіння, тертя (можливість відриву кінцівки від поверхні)

4 бали - легке зниження сили м'язів, при повному обсязі руху

5 балів - нормальна сила м'язів, повний обсяг рухів

За локалізацією ураження розрізняють дві групи паралічів, що істотно відрізняються клінічними проявами [20]:

- мляві (периферичні) парези і паралічі;

- спастичні (центральні) парези і паралічі;

- Змішані, що мають ознаки як млявого, так і спастичного парезу.

Вогнищева неврологічна симптоматика.

На тлі загальномозкових симптомів інсульту з'являються вогнищеві симптоми ураження головного мозку. Клінічна картина у кожного конкретного хворого людини визначається тим, яку ділянку мозку постраждав через пошкодження які живлять його судини.

Порушення кровотоку в басейні внутрішньої сонної артерії (ВСА).

Закупорка ВСА може виникати в її початку (області біфуркації загальної сонної артерії), каротидном сифоні і супракліноідной частини (частіше внаслідок утворення тромбу на місці атеросклеротичної бляшки) і протікати безсимптомно при достатньому коллатеральном кровообігу через артеріальний коло великого мозку і інші анастомози. При недостатньому коллатеральном кровообігу або у випадках артеріо-артеріальної емболії виникають геми- або моноплегии, афазія та інші розлади [6]. Розвиток монокулярной сліпоти на одному боці і гемипареза на протилежній (окулопірамідний синдром) - характерно для стенозу або закупорки ВСА [20].

Оклюзія передньої ворсинчатой ​​(хороідальной). Закупорка передній ворсинчатой ​​артерії, що відходить від ВСА до її поділу на середню і передню мозкові артерії зазвичай проявляється у вигляді контрлатерального (на протилежному боці від оклюзії) гемипареза і гемігіпалгезіі внаслідок ураження внутрішньої капсули. Іноді відзначаються порушення мови і зорово-просторової орієнтації в результаті ішемії таламуса, а також гемианопсии при ураженні латерального колінчастого тіла [15].

Оклюзія передньої мозкової артерії (ПМА).

Якщо закупорка виникла до відходження передній сполучної артерії, то вона може протікати безсимптомно внаслідок колатерального кровотоку з протилежного ПМА. Інфаркт при оклюзії ПМА проявляється контрлатеральний паралічем нижньої кінцівки і хватальним рефлексом. Характерні спастичность з мимовільним опором пасивним рухам, абулія, Абаза, персевераціі і нетримання сечі [21].

Закупорка поворотної артерії Гюбнера, гілки ПМА, призводить до ураження хвостатого ядра і передньої ніжки внутрішньої капсули, що викликає контрлатеральний парез руки, обличчя і мови, що супроводжується дизартрією.

Оклюзія середньої мозкової артерії (СМА).

Для оклюзії СМА характерні геміплегія, гемігіпестезія, гемианопсия. Спостерігається контрлатеральний парез погляду. При ураженні домінантної півкулі розвивається афазія, при ураженні недомінантного - апраксія, агнозія, асоматогнозія і анозогнозия.

При оклюзії окремих гілок СМА виникають парціальні синдроми: моторна афазія в поєднанні з контрлатеральний парезом верхньої кінцівки і лицьового нерва при ураженні верхніх гілок; сенсорна афазія при ураженні нижніх гілок [14].

Оклюзія задньої мозкової артерії (ЗМА).

При оклюзії задньої мозкової артерії можливий розвиток одного з двох синдромів: поєднання гомонимной гемианопсии з амнезією, дислексією (без дисграфии) і легкого контрлатерального гемипареза з геміанестезією; або поєднання ураження ипсилатерального окорухового нерва з контрлатеральной мимовільними рухами і контрлатеральной гемиплегией або атаксією [28].

Порушення кровотоку в базилярної і хребетних артеріях [14].

При оклюзії гілок базилярної артерії (в залежності від рівня ураження) спостерігаються: Ипсилатеральная атаксія; контрлатеральной геміплегія і гемианестезия; іпсілатеральний парез погляду з контрлатеральной гемиплегией; ураження ипсилатерального лицьового нерва; меж'ядерних офтальмоплегия; ністагм в поєднанні з запамороченням, нудотою і блювотою; шум у вухах і втрата слуху; піднебінна миоклония і осціллопсія.

При оклюзії стовбура базилярної артерії або обох хребетних артерій спостерігається тетраплегія, двосторонній горизонтальний парез погляду, кома або синдром ізоляції «замкненого людини».

Поразка внутрішньочерепного відділу хребетної артерії або задненижней мозочка артерії супроводжується синдромами ураження довгастого мозку. Найбільш часто спостерігається латеральний синдром довгастого мозку: ністагм, запаморочення, нудота, блювота, дисфагія, охриплість голосу; іпсилатеральний порушення чутливості на обличчі, синдром Горнера і атаксія; контрлатеральной порушення больової і температурної чутливості [23].

Лакунарні інфаркти, найбільш часто виникають одномоментно, рідше проявляється поступовим наростанням неврологічних порушень. Розлади свідомості, епілептичні припадки, порушення вищих психічних функцій і полів зору не характерні. У літературі описано понад 25 синдромів, при яких виявляються лакунарні інфаркти, однак найбільш типові і часто зустрічаються п'ять його варіантів:

Часто руховий інсульт (до 60% випадків) - проявляється тільки руховими порушеннями - парезом руки, ноги, обличчя і мови по центральному типу з одного боку. Ступінь рухових порушень коливається. Вогнища ураження при даному типі частіше виявляють в задній ніжці внутрішньої капсули або променистого віденця, рідше - в коліні або передній ніжці внутрішньої капсули або в таламусі.

Сенсомоторних інсульт - наголошується поєднання рухових і чутливих порушень по гемитипу. Вогнища ураження мають найбільші розміри в порівнянні з іншими варіантами лакунарного інсульту [13].

Чисто сенсорний інсульт - проявляється відчуттям оніміння та / або розладом чутливості по гемитипу. Осередок ураження зазвичай виявляється в таламусі.

Синдром дизартрії і незручної руки - складається з вираженою дизартрії в поєднанні з легкою слабкістю і незручністю руки, парезом м'язів обличчя по центральному типу з одного боку. Осередок ураження виявляється в основі мосту або передній ніжці внутрішньої капсули

Синдром атактична гемипареза - проявляється центральним гемипарезом в поєднанні з атаксією в паретичних кінцівках. Осередок ураження виявляється в задній ніжці внутрішньої капсули, підставі моста або променистого вінці [15].

Для невеликих, глибинно розташованих інфарктів, характерні лакунарні синдроми: ізольований моторний інсульт, ізольований сенсорний інсульт, синдром дизартрія / незручна кисть, Ипсилатеральная атаксія з парезом ноги [20].

Клінічна картина геморагічного інсульту

Паренхіматозні крововиливи. Крововилив в шкаралупу протікає з грубим порушенням свідомості і неврологічних дефектом у вигляді контралатеральной геміплегії, гемианестезии, афазії (при ураженні домінантної півкулі) або просторової геміагнозіі і анозогнозии (при ураженні недомінантного півкулі). Клінічна картина схожа з такою при оклюзії середньої мозкової артерії.

При крововиливах в таламус так само, як і при крововиливах в шкаралупу, можливі вклинення і кома. Важливими ознаками таламического поразки є велика вираженість чутливих порушень, ніж рухових, і незвичайні окорухових розлади, частіше у вигляді обмеження погляду, косоокості. Крововилив в міст характеризується звичайно раннім розвитком коми, крапковими, що не реагують на світло зіницями і двосторонньої децеребрационной ригідністю.

Для крововиливу в мозок характерні раптове запаморочення, блювота в поєднанні з вираженою атаксією, Абаза, астезіей і парезом погляду. Свідомість не порушено, але здавлення стовбура може привести до смерті. субарахноїдальний крововилив

Субарахноїдальний крововилив (САК) найчастіше обумовлено розривом мешотчатой ​​аневризми - дефекту внутрішньої еластичної мембрани артеріальної стінки, звичайно виникає в місці біфуркації або розгалуження артерії. У більшості випадків розрив відбувається у віці 35-65 років. Можливі супутні аномалії, такі як полікістоз нирок або коарктація аорти. Раптова незрозуміла головний біль будь-якої локалізації повинна викликати підозру на САК, при цьому необхідно проведення комп'ютерної томографії (КT). При аневризмах більше 7 мм виправдано проведення мікрохірургічної облітерації.

Аневризми іншого типу розташовуються по ходу внутрішньої сонної, хребетної або базилярної артерії; в залежності від будови вони діляться на веретеноподібні, кулясті і дифузні. Такі аневризми проявляються клінічно, якщо чинять тиск на сусідні структури або при тромбозі, однак розриваються рідко [10].

Крововилив може обмежуватися субарахноїдальним простором або поширюватися на речовину мозку, викликаючи осередкову симптоматику. Іноді незабаром після крововиливу розвивається ішемічний інсульт через порушення кровотоку або тромбозу в артеріях, уражених аневризмою [4].

Клінічно визначити локалізацію аневризми нелегко, хоча іноді можливо. Так, біль в глибині очниці і поразка II-VI черепних нервів вказують на аневризму печеристих частини сонної артерії; геміплегія, афазія і ряд інших симптомів - на аневризму середньої мозкової артерії; ураження III черепного нерва - на аневризму в місці з'єднання задньої сполучної і внутрішньої сонної артерій; абулія і слабкість в нозі - на аневризму передньої сполучної артерії; ураження нижніх черепних нервів - на аневризму базилярной або хребетної артерії. Минущий або стійкий вогнищевий неврологічний дефект, що розвивається через кілька діб після інсульту, зазвичай обумовлений спазмом мозкових судин, що виникають у відповідь на потрапляння крові в субарахноїдальний простір. Як раннім, так і пізнім ускладненням САК може бути гідроцефалія, при якій іноді потрібно желудочковое шунтування [10].