Клінічна картина ДЦП - тонічні рефлекси

Сторінка 3 з 5

тонічні рефлекси

Тонічні рефлекси активізуються і співіснують з патологічним м'язовим тонусом (спастичністю, ригідністю, тонічними спазмами). Це перешкоджає послідовному розвитку випрямлення і рівноваги. Лабіринтовий тонічний рефлекс, асиметричний і симетричний шийні тонічні рефлекси, патологічні синкинезии при дитячих церебральних паралічах яскраво виражені і є причиною формування патологічної постуральної активності, що лежить в основі патологічних поз і рухів.

Лабіринтовий тонічний рефлекс (ЛТР) у дітей, хворих на церебральний параліч. проявляється максимальним підвищенням тонусу в екстензорних групах м'язів в положенні на спині і під флексорних - в положенні на животі. Дитина з вираженим лабіринтовим тонічним рефлексом в положенні на спині не може підняти голову, витягнути руки вперед, піднести їх до рота. Лежачи на животі, він не може підняти і розігнути голову, повернути її в бік, вивільнити руки і спертися на них, встати на карачки, прийняти вертикальну позу. Таким чином, виражений тонічний лабіринтовий рефлекс гальмує розвиток фізіологічних статичних і локомоторних навичок.

Вплив асиметричного шийного тонічного рефлексу (АШТР) при церебральному паралічі проявляється тим, що поворот голови в бік підсилює тонус м'язів-розгиначів на тій же руці і згиначів - на протилежній, що призводить до позі «фехтувальника». Це перешкоджає захопленню іграшки, утрудняє повороти на бік і на живіт, а в подальшому порушує формування реципрокного повзання. Через те, що голова часто повернута в одну сторону, розвивається спастична кривошия. При затримці цього рефлексу втрачається необхідна для ручних дій координація «око - рука», порушується орієнтація в просторі. Зазвичай при цьому знижується рухливість погляду і слабо розвинена або відсутня його фіксація на нерухомому і особливо на рухомому предметі, обмежуються в різному ступені поля зору.

Симетричний шийний тонічний рефлекс (СШТР) проявляється в збільшенні сгибательного і разгибательного тонусу м'язів кінцівок у зв'язку зі зміною положення голови. При опусканні голови посилюється тонус згиначів верхніх і розгиначів нижніх кінцівок. При підніманні голови, навпаки, посилюється тонус розгиначів верхніх і згиначів нижніх кінцівок. Це призводить до того, що хворі не можуть вставати на карачки, сидіти, стояти на колінах. При подовженому дії рефлексу, відсутності або недорозвиненні ряду настановних і складних ланцюгових рефлексів затримується розвиток опорної функції кінцівок, відсутні координовані рухи голови, верхніх і нижніх кінцівок.

Порушення регуляції м'язового тонусу призводять до того, що багато рефлекторні фізіологічні механізми, такі як синергії, сінкінезіі, несуть в собі ознаки патології.

Весь складний процес розвитку системи вроджених рефлексів у дітей з церебральними паралічами порушений і в залежності від локалізації основного поразки мозку - кори, підкіркових утворень, мозочка і т.д. - формується той чи інший патологічний руховий стереотип, в основному досить чітко виявляє себе вже в другій половині першого року життя.

Основні синергії, що формують головні особливості патологічного рухового стереотипу у хворих ДЦП, розвиваються під впливом лабіринтового тонічного рефлексу і шийного симетричного тонічного рефлексу.

Слабкість або відсутність установчого лабіринтового рефлексу з голови на шию є причиною того, що голова дитини опускається на груди. Рефлекторно при опущеною на груди голові підвищується тонус великого грудного м'яза. З цього моменту створюється сгибательно-яка веде синергія в м'язах плечового пояса, в якій поряд з великим грудним м'язом беруть участь передня головка дельтовидного м'яза, круглий м'яз лопаткп, верхні порції трапецієподібного і найширшої м'язів спини. У сгибательную синергію включаються також двоголовий м'яз плеча і плечелучевая м'яз, пронатори передпліччя. В умовах цієї синергії згасає функція супинации передпліччя, поступово в неї включаються і згиначі передпліччя і кисті, поверхневі і глибокі згиначі великого пальця. Рука приводиться до грудей, згинається в ліктьовому і лучезапястном суглобах, передпліччя і кисть проніровани.

Спочатку у дітей раннього віку формується сгибательная установка, потім міогенна контрактура і нарешті при відсутності лікування - артрогенна контрактура. Найбільш часто формуються сгібателию-що призводять контрактури в плечовому суглобі, згинальні і пронаційне - в ліктьовому і згинальні - в лучезапястном, обумовлені підвищенням тонусу згиначів. При спробі розгинання в суглобах виявляється різке напруження м'язів. Необхідно відзначити, що в тих випадках, коли м'язи та сухожилля натягнуті, як струна, вони погано піддаються ортопедичної корекції і часто ведуть до рецидиву деформації. Більш еластичні, «м'які» контрактури іноді вдається усунути етапними гіпсовими пов'язками, не вдаючись до хірургічного лікування.

При підвищеному тонусі великого грудного м'яза, яка, як правило, виявляється спазмированной, особливо при спастичної диплегии, виникає ланцюг патологічних синергії плечового пояса. При цьому плечовий пояс фіксується в патологічної позі, різко обмежується можливість його локомоторною функції, тому необхідно застосування ортопедичних виробів, що забезпечують розтягування великого грудного м'яза і правильне положення лопаток. Для цієї мети застосовуються різні реклінатори.

У більшості випадків пронаційне положення передпліччя викликається спастичностью двоголового м'яза плеча і круглого пронатора, рідше - спастичностью плечелучевой м'язи і квадратного пронатора. Пронаційне контрактури передпліччя обумовлюють значні функціональні труднощі. Розвиток пронаційне контрактур пов'язано не тільки з підвищенням м'язового тонусу і парезом м'язових груп, але і з затримкою розвитку опорної функції рук. Порочні компенсації, до яких вдаються діти при значних рухових розладах, порушення почуття дотику, глибокої чутливості і Астереогноз також до певної міри сприяють утворенню контрактури. При лікуванні хорошим функціональним результатом вважається зменшення пронаційне контрактури до 20-40 °, збільшення активної супинации на 10-20 °.

Останньою ланкою в деформації верхньої кінцівки при спастичних формах ДЦП є хибне положення кисті і пальців. У той же час цей фактор - провідний в патологічної сгибательно-пронаційне синергії і виражається в згинанні і приведення кисті і великого пальця. У дітей раннього віку кисть стиснута в кулачок, у дітей старшого віку іноді знаходиться в положенні «руки акушера». Якщо взяти до уваги деформацію верхніх сегментів (пронацию передпліччя, згинання в ліктьовому суглобі і приведення плеча), стає зрозумілим, наскільки складно самообслуговування і різні види ручної діяльності.

Зниження спастичності поверхневого і глибокого згиначів пальців кисті і згиначі великого пальця може бути досягнуто не тільки впливом сучасних лікувальних процедур (наприклад, масаж біологічно активних точок), але і за рахунок використання ортопедичних виробів, спрямованих на виправлення деформацій.

Однією з найбільш легких форм ураження верхньої кінцівки є ізольована патологія кисті з ліктьовим відведенням і патологічним станом великого пальця, що пов'язано з парезом відводить і опонує м'язів великого пальця, спастичностью ліктьового згинача і - рідше - разгибателя кисті.

Патологічна постуральная активність формується поступово, в міру ускладнення моторної діяльності дитини. Тому в перші два місяці життя, коли домінування багатьох по-зотоніческіх автоматизмов фізіологічні, діагностика дитячого церебрального паралічу представляє значні труднощі. Лише на третьому-четвертому місяці (а іноді і пізніше) стає очевидною патологічна роль постуральних рефлексів, які перешкоджають оволодінню віковими руховими навичками.

Постійна наявність тонічних рефлексів і підвищеного м'язового тонусу створює патологічну проприоцептивную афферентную імпульсацію. Порушується нормальне «пропрій-оцептівное кільце», в якому провідна роль належить зворотної афферентной імпульсації, заснованої на точності кінестетичного сприйняття. Створюється порочне коло регуляції м'язового тонусу, ще більше збільшують його порушення.

Високий м'язовий тонус сприяє виникненню контрактур в суглобах нижніх кінцівок. Характерний гіпертонус м'язів стегна, що викликає у окремих хворих перехрещення ніг: стопи фіксовані, частіше в варусной установці (підошовна поверхню звернена досередини). Підвищена активність мезоенцефальних відділів обумовлює поява надмірних реакцій на звукові подразники у вигляді різких здригувань, хаотичних рухів. Відзначаються порушення вегетативної регуляції: надмірна салівація, гіпергідроз, яскравий розлитої дермографізм.