Класифікація інфекцій сечовивідних шляхів - медицина 2

Класифікація інфекцій сечовивідних шляхів

За локалізацією інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) розподіляються на інфекції верхніх і нижніх сечовивідних шляхів. За характером перебігу вони поділяються на неускладнені та ускладнені До інфекцій нижніх сечовивідних шляхів відносяться гострий цистит і уретрит, до інфекцій верхніх сечовивідних шляхів - пієлонефрит (гострий і хронічний).

Неускладнені інфекції сечовивідних шляхів (НІМП) розвиваються у хворих при відсутності обструктивних уропатій і структурних змін в нирках і сечовивідних шляхах (тобто різних форм сечокам'яної хвороби, полікістозу нирок, аномалій розвитку і розташування нирок, стриктури сечоводу, стриктури уретри, міхурово-сечовідного рефлюксу, доброякісної гіперплазії передміхурової залози з порушенням пасажу сечі з верхніх сечовивідних шляхів та ін.), а також при відсутності серйозних супутніх захворювань.

Повною мірою до них відносяться лише гострий цистит і гострий пієлонефрит у невагітних жінок, без обструктивних уропатій і неврологічних дисфункцій.

Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів (ОІМП) виникають у пацієнтів з різними обструктивними уропатіямі, на тлі інструментальних (інвазивних) методів обстеження і лікування, у хворих з серйозними супутніми захворюваннями (цукровий діабет, нейтропенія). ОІМП можуть призводити до розвитку важких гнійно-септичних ускладнень, бактеріурії, сепсису.

Важливість виділення ускладнених і неускладнених ІМП визначається етіологічним фактором і різними підходами до лікування. Однак необхідно враховувати, що в ряді спостережень НІМП можуть протікати з вираженими симптомами інтоксикації, що вимагає госпіталізації.

ІМП відносяться до найбільш поширених захворювань як в амбулаторній, так і під внутрішньолікарняної практиці. Найбільш частим проявом НІМП є гострий цистит. Зустрічальність гострого циститу у жінок становить 0,5-0,7 епізодів захворювання на 1 жінку в рік. Поширеність гострого циститу вУкаіни, за розрахунковими даними, становить 26-36 млн випадків на рік. Захворюваність гострим циститом у дорослих чоловіків вкрай низька і становить 6-8 епізодів на рік на 10000 чоловіків у віці 21-50 років.

Гострий пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок у всіх вікових групах. В цілому, серед хворих на гострий пієлонефрит переважають жінки. Частота виникнення гострого пієлонефриту значно нижче, ніж гострого циститу, і становить вУкаіни, за розрахунковими даними, 0,9-1,3 млн випадків щорічно.

Фактори ризику розвитку ІМП

Ризик розвитку ІМП залежить від віку, статі пацієнта, наявності супутніх захворювань і патології сечовивідних шляхів. У жінок ризик ІМП в 30 разів вище, ніж у чоловіків, що пов'язано з особливостями анатомічної будови сечостатевих органів. У віці від 2 до 15 років дівчатка хворіють ІМП в 6 разів частіше, ніж хлопчики, майже таке ж співвідношення між чоловіками і жінками спостерігається в молодому і середньому віці, в той час як в літньому віці ІМП частіше виникають у чоловіків. Істотним фактором ризику розвитку гострого циститу у жінок є частота статевих актів і характер застосовуваних контрацептивів: частота виникнення гострого циститу вище при використанні діафрагм і сперміцидів. Під час вагітності підвищується ризик виникнення ІМП, які розвиваються у 4-10% вагітних, при цьому у 25-30% породіль виявляється бактеріурія. У жінок в постменопаузальному періоді частота розвитку НІМП становить 20%.

Як правило, НІМП викликаються одним мікроорганізмом. Виділення декількох видів бактерій найчастіше пов'язано з порушеннями в техніці збору і транспортуванню матеріалу. Найбільш частими збудниками є ентеробактерії, головним чином Еscherichia coli - 70-95%. Другим за частотою виділення є Staphylococcus saprophyticus (в 5-20% випадків НІМП). Значно рідше НІМП викликають інші грамнегативні бактерії (клебсієли, протеї та ін.). У 1-2% збудниками є стрептококи груп В і D.

Чувcтвітeльнocть збудників до антибіотиків

Збудники НІМП, перш за все E.coli, в більшості випадків мають природну (первинної) чутливістю до багатьох антибіотиків, наприклад, до тетрацикліну, хлорамфеніколу, ампіциліну, сульфаніламідів і багатьом іншим антибактеріальних препаратів.

Дослідження з вивчення чутливості збудників ІМП вУкаіни показують, що поширеність уропатогенних штамів Е.coli, стійких до ампіциліну і ко-тримоксазолу, є досить високою і становить 33,3 і 18,4% відповідно. Сучасні фторхінолони (ципрофлоксацин і норфлоксацин) є найбільш активними препаратами щодо штамів Е.coli, що виділяються при ІМП. Резистентність до них зустрічається в 2,6% випадків. Крім того, ципрофлоксацин і норфлоксацин досить ефективні відносно штамів E.coli, стійких до нефторірованним хінолонів: налидиксовой і піпемідіевой кислотам. До нітрофурантоїн гентамицину також виявляється невеликий% стійких штамів відповідно: 2,9 і 5,9%.

Основними цілями антибіотикотерапії НІМП є:

швидке купірування симптомів;

Вибір препарату в переважній більшості випадків проводиться емпірично, на основі даних про переважаючих збудників (переважно Е.сoli), їх антибіотикорезистентності в певному регіоні країни і тяжкості стану пацієнта.

З урахуванням особливостей антибіотикорезистентності основних уропатогенов, фармакокінетики і безпеки препаратами вибору при НІМП можна розглядати фторхінолони: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин та ін.

Найбільш оптимальним препаратом з групи фторхінолонів при лікуванні амбулаторних форм НІМП є норфлоксацин, так як його особливістю є створення високих концентрацій в сечовивідних шляхах і кишечнику при низькій концентрації в крові. Традиційні уроантисептики, включаючи нефторірованние хінолони, нітрофурани, не створюють високих концентрацій в сечовивідних шляхах і поступаються норфлоксацину по антимікробної активності.

Норфлоксацин через його найнижчою (у ряду фторхінолонів) біодоступності і відносно короткого періоду напіввиведення (3-4 години) при лікуванні гострого циститу рекомендується приймати протягом 3 днів по 400 мг 2 рази на день. Такі ж режими терапії, але більш низькими дозами (100 мг 2 рази на день), рекомендовані для ципрофлоксацину і офлоксацину. Може бути використаний також в якості альтернативного режиму терапії гострого неускладненого циститу одноразовий прийом 3 г фосфоміцину або амоксицилін / клавуланату в дозі 250 мг x 3 рази на день.

При виборі антибіотиків для лікування НІМП важливо порівнювати можливий ризик розвитку небажаних реакцій і тяжкість стану пацієнта. Так як НІМП схильні до самолікування, застосування препаратів, які можуть викликати важкі небажані реакції, не можна вважати виправданим. Наприклад, не можна використовувати аміноглікозиди у пацієнтів з легкими формами НІМП в силу нефротоксичности цих препаратів.

Вибір антибіотиків для лікування НІМП у вагітних. Вибір антибіотиків у вагітних залежить не тільки від активності препаратів, але і їх безпеки для плода. Цим вимогам відповідають амінопеніцилінів, цефалоспорини і фосфоміцин, які можуть з високим ступенем безпеки призначатися протягом усього терміну вагітності. При відсутності альтернативи у вагітних можливе призначення котрімоксазола і нітрофурантоїну.

Шляхи введення антибіотиків

При НІМП кращим є пероральний шлях введення. Необхідно враховувати фармакокінетику антибіотика і використовувати препарати, що дозволяють забезпечити високі (вище мінімальної переважної концентрації для збудника) концентрації в сечі. Антибіотики з тривалим періодом напіввиведення можуть призначатися 1-2 рази на добу, тим самим підвищуючи комплаентность до лікування.

Парентеральне введення антибіотиків використовується при важкому перебігу гострого пієлонефриту або при неможливості прийому препарату всередину.

Гострий цистит. Основним критерієм вибору тривалості антибіотикотерапії є наявність або відсутність факторів ризику. При виявленні факторів ризику раціонально використовувати 7-денний курс терапії, при їх відсутності - 3-денний курс. Як протипоказань до проведення терапії гострого циститу короткими (3 дні) курсами є:

* Вік> 65 років;

* Тривалість збереження симптомів> 7 днів;

* Використання діафрагм і сперміцидів;

Проведення коротких курсів (3 дні) антибіотикотерапії у пацієнтів з гострим циститом досить ефективно. Подовження курсу антибіотика не призводить до суттєвого підвищення ефективності, але може підвищити ризик розвитку небажаних реакцій. Протягом перших 2-3 днів терапії може не відзначатися купірування симптомів, у зв'язку з цим необхідно пояснювати пацієнтам особливості перебігу гострого циститу.

Лікування однієї дозою препарату в цілому менш ефективно, ніж коротким курсом. Воно може призначатися пацієнтам без факторів ризику, в цьому випадку необхідно використовувати антибіотики з досить тривалим періодом напіввиведення, наприклад, фторхінолони.

При терапії однієї дозою, незважаючи на ерадикацію збудника протягом декількох годин, запальний процес і, як наслідок, клінічні симптоми можуть тривати довший час. Тільки в однієї третини пацієнтів клінічні симптоми зникають протягом доби, а у 50% - протягом двох днів. У деяких пацієнтів клініка гострого циститу може тривати до 3-5 днів від початку лікування.

Гострий пієлонефрит. Домогтися ерадикації збудника при ураженні паренхіми нирок складніше, ніж при поверхневому ураженні слизової оболонки сечового міхура. Тому при гострому пієлонефриті антибіотики призначаються триваліше, ніж при гострому циститі.

При легкому і середньотяжкому перебігу, без виражених симптомів інтоксикації, антибіотики призначаються перорально протягом 10-14 днів. При неефективності 14-денного курсу використовують більш тривале призначення антибіотиків - протягом 4-6 тижнів.

При тяжкому перебігу гострого пієлонефриту, наявності виражених симптомів інтоксикації необхідно парентеральне введення антибіотиків до зникнення лихоманки, потім можливий перехід на пероральний прийом антибіотика протягом 10-14 днів.

При частих рецидивах застосовують профілактичні курси лікування протягом 6-12 місяців.

Показання до госпіталізації

Пацієнти з гострим циститом і легким / середньотяжким на гострий пієлонефрит зазвичай лікуються в амбулаторних умовах і не потребують госпіталізації. При тяжкому перебігу гострого пієлонефриту, наявності виражених симптомів інтоксикації необхідна госпіталізація пацієнта.

Профілактичне використання антибіотиків при рецидивуючих НІМП

Пацієнтам з часто рецидивуючою НІМП (більше 2 загострень протягом 6 місяців або більше 3 загострень протягом року) необхідно проводити профілактичну терапію (рис. 3). Для цього використовують тривалий профілактичний прийом низьких доз фторхінолонів, нітрофурантоїну, ко-тримоксазол або - у підлітків, вагітних і годуючих - орального цефалоспорина (наприклад, цефалексину). У пацієнтів з рецидивами НІМП, пов'язаними зі статевим актом, рекомендується одноразовий прийом препарату після коїтусу. При такому режимі профілактики знижується доза препарату і число небажаних реакцій.

При рідкісних рецидивах НІМП і відсутності можливості звернутися за лікарською допомогою можна рекомендувати самостійний прийом антибіотика при появі перших симптомів інфекції. При цьому для підтвердження елімінації збудника бажано бактеріологічне дослідження сечі через 1-2 тижні після прийому препарату. У жінок в постменопаузальному періоді антибіотики відіграють меншу роль, ніж у молодих. Періуретральних і інтравагінальне застосування гормональних кремів, що містять естрогени (0,5 мг / г), на ніч протягом 2 тижнів з подальшим застосуванням 2 рази в тиждень протягом декількох місяців, значно знижує частоту загострень ІМП і має бути рекомендовано до початку профілактичного застосування антибактеріальних препаратів.