Кюретаж пародонтальних кишень

Завдання кюретажа - усунення пародонтальних кишень за рахунок формування рубця. Для цього необхідно видалити зубні відкладення, грануляційної тканини, епітелій внутрішньої поверхні ясен. В результаті утворення кров'яного згустку відбувається рубцеве зморщування пародонтального кишені.

При проведенні кюретажу необхідно дотримуватися таких вимог:

• повна анестезія оперованого ділянки;

• дбайливе ставлення до оброблюваних тканин;

• дотримання правил гігієни в післяопераційному періоді;

• захист кров'яного згустку.

При проведенні кюретажу використовують стерильні гострі співмірні інструменти: скейлери, кюрети і ін. Операцію одномоментно можна проводити на половині щелепи.

За Нікітіної Т. В. та Данилевскому Н. Ф. в літературі розрізняють простий і поддесневой кюретаж.

Простий кюретаж обмежений циркулярним епітелієм і проводиться в межах зубодесневого з'єднання при відсутності пародонтального кишені. При підясневих кюретажі усувають або зменшують пародонтальні кишені.

А. А. Шторм вказує, що відповідно до Словника спеціальних термінів США, термін «scaling» визначено як «інструментальна обробка поверхні коронки і кореня зуба для видалення бляшки, каменю, плям».

Термін «periodontal debridement» вважається альтернативою термінам «scaling» і «root planing». Вирішальним відмінністю цих процедур вважають різний проведення обробки кореня. Якщо при «scaling» видалення цементу не рахується необхідним, а іноді навіть небажано для досягнення здоров'я пародонта, то при «rootplaning» є першочерговим завданням.

Кюретаж в класичному розумінні (вишкрібання вмісту пародонтальних кишень з метою його ліквідації) показаний при наявності пародонтальних кишень глибиною до 5 мм (бажано одиночних) і може проводитися одночасно в області 2-3 зубів. Повторне виконання кюретажу на одних і тих же зубах можливо лише через 12 міс. Протипоказанням до кюретаж слід вважати наявність кісткових кишень, тонкі ясенні стінки пародонтального кишені, а також рясне генетично з нього. Деякі фахівці не рекомендують виконувати кюретаж при фіброзно-зміненої яснах, пояснюючи це тим, що фіброзно-змінена стінка пародонтального кишені погано приростає до поверхні кореня зуба.

Методика виконання кюретажу (закритого, по Н. Н. Знам'янському) полягає в наступному. Після антисептичної обробки операційного поля і місцевого знеболювання корінь зуба очищають від надясенні і підясневих зубних відкладень і полірують його, а потім видаляють грануляції і тяжі епітелію зі стінок і дна пародонтального кишені. Для цього на зовнішню поверхню ясенний стінки кишені встановлюють палець і за допомогою інструментів (кюреток) здійснюють видалення патологічних грануляцій «по пальцю». При необхідності освіжають край ясен і альвеолярного відростка. Завершують виконання кюретажу антисептичної обробкою операційної рани, гемостазу, щільним притисненням ясен до зуба і накладенням десневой пов'язки.

а - видалення поддесневого каменю; б - кюретаж стінки ясенної кишені; в - гіпотетичний результат: прикріплення ясен до кореню зуба; г - відновлення епітелію ясенної борозни і тісний адаптація ясенний «муфти» до кореня зуба (ймовірний результат)

Кюретаж здійснюють за допомогою спеціального набору інструментів, куди входять різних типорозмірів і форм екскаватори, пародонтальні кюретки, рашпілі, гачки і т. П.

По завершенні кюретажа зубоясневі простір наповнюється кров'ю, за рахунок якої формується кров'яний згусток. Він є основою для формування сполучної тканини, при рубцовом зміні якої забезпечується гіпотетичний результат операції: прикріплення ясен до кореню зуба, а точніше відновлення епітелію ясенної борозни при тісному адаптації ясенний муфти до кореня зуба (ймовірний результат операції).

Ряд фахівців перед завершенням кюретажа не рекомендують вводити в кишеню лікарські препарати, щоб не порушувати процес організації сполучної тканини. Є позитивний досвід використання ліофілізованого порошку тваринного полісахариду хонсурид в кишені перед завершенням операції кюретажа. Досвід показав, що даний препарат не тільки не порушує, але і оптимізує процес регенерації тканин в крайовому пародонті за рахунок створення депо гликозаминогликанов, необхідних для побудови сполучної тканини, а також забезпечує достатню протизапальну і гемостатичну дію.

Загоєння операційної рани після кюретажу відбувається протягом тижня. Однак не слід здійснювати зондування зубодесневого желобка після кюретажу в термін до 3-4 тижнів. (Період утворення і дозрівання волокнистих структур в сполучної тканини, в тому числі колагенових волокон).

Однак закритий кюретаж в 90-х рр. минулого століття погоджувальною комісією пародонтологов США визнаний неактуальним на підставі тривалих багатоцентрових рандомінізірованних досліджень. В силу того що цю маніпуляцію проводять кюрет (типу кюрет Грейсі), ефективність яких не перевищує 5 мм, то і показання для проведення даного заходу обмежені пародонтальних кишень до 4 мм. Однак при нормалізації гігієни порожнини рота і адекватному зняття зубних відкладень пародонтальні кишені такої глибини повністю самоусувається. Таким чином, методика проведення кюретажа служить частиною маніпуляцій у випадках з більш глибоким ураженням структур пародонту.

Представлена ​​методика класичного кюретажа по Н. Н. Знам'янському була вдосконалена Т. І. Лемецкая, якої запропонована методика «відкритого» кюретаж, що дозволяє поліпшити візуальний контроль за ретельністю очищення тканин операційного поля. Дану методику рекомендують виконувати при глибині пародонтальних кишень 5 мм (переважно в міжзубні проміжки), наявності проліферації ясна і значному вростання грануляцій в пародонтальні кишені, що приводить до деформації і нещільного прилягання ясенних сосочків до зуба.

Методика «відкритого» кюретажа передбачає розсічення вершин міжзубних сосочків в області декількох зубів скальпелем або десневими ножицями з подальшим тупим розшаровуванням міжзубної ясна до дна кишень. Після цього здійснюють кюретаж за описаною методикою. Слід підкреслити, що при «відкритому» кюретажі іноді доцільно і технічно можливо виконати за допомогою ясенних ножиць деепітелізації клаптів і навіть часткове (до 1,5 мм) висічення ясен у випадках її проліферації при збереженні фестончатим ясенного краю. По завершенні операції і ретельного гемостазу накладають десневую пов'язку. Є повідомлення про доцільність накладення швів в міжзубних проміжках ясна.

Протипоказанням для операції «відкритого» кюретажа вважають пародонтальні кишені глибиною більше 5 мм, наявність кісткових кишень, різке стоншення ясна в зоні передбачуваного втручання, а також генетично і абсцедирование.

Більш радикальне видалення факторів, що підтримують запалення в тканинах пародонта, при «відкритому» кюретажі обгрунтовано гарантує більш тривалу ремісію запального процесу. А. П. Безрукова вважає, що методику «відкритого» кюретажа правильніше рахувати не модифікацією кюретажа, а різновидом клаптикової операції.

До групи відкритого кюретажу також входять кілька дуже схожих між собою по суті втручань поддесневого кюретажа. Це модифікований клапоть Видмана, методики Рамфьорда і Нісон.

• Горизонтальний тип кісткової атрофії.

• Глибокі ясенні і пародонтальні кишені (до 6 мм), коли якісна обробка наосліп неможлива.

• Розташування зони прикріплених ясен апікально дна кишень.

• Розташування дна кишень корональні кордону прикріплених ясен. Це вивчають до планування операції за допомогою спеціального маркерного пінцета.

Не можна не сказати, що при кюретажі використовуються, крім механічного видалення зубних ускладнень, хімічні засоби для їх розчинення. З цією метою в даний час зазвичай застосовують 20% розчин молочної або 5% розчин лимонної кислоти. Кислоту вводять в пародонтальні кишені на ватяною турунді або за допомогою шприца під невеликим тиском. Ряд зарубіжних вчених вважає, що «хімічний» кюретаж забезпечує прогнозоване однорідне видалення внутрішньої стінки кишені, відсутність необхідності знеболювання тканин, зменшення кровотечі за рахунок гемостатичної дії хімічного засобу.

Розчини сірчаної, соляної або трихлороцтової кислоти для цілей хімічного кюретажа не використовують через несприятливий їх дії на навколишні тканини пародонту.

1. Знеболювання (аплікаційної, ін'єкційне).

2. Інструментальне видалення поддесневого зубного каменю і зруйнованого цементу на поверхні кореня зуба аж до дна пародонтального кишені з наступним поліруванням обробленої поверхні кореня зуба.

3. Інструментальне вишкрібання грануляцій та тяжів епітелію з зовнішньої стінки кишені (внутрішньої стінки ясен).

4. Обробка дна пародонтального кишені і альвеолярного гребеня за допомогою гострих порожніх насадок для вакуум-апарату. Альвеолярний край згладжують фрезоподобнимі інструментами, а поверхня міжзубних перегородок вивільняють від кістки, що зазнала деструкції.

В результаті проведення лікування зменшуються застійні явища в тканинах пародонта, поліпшується крово- і лімфообіг.

Вакуум-кюретаж одночасно проводять не більше ніж у 3-4 однокореневих або у 2-3 багатокореневих зубів. Після операції рекомендується глибокі кишені заповнити емульсією або рідкої пастою з протеолітичними ферментами, антибіотиками, вітамінами і ін .; з наступним накладенням твердіє пов'язки на 2-3 доби.

Також застосовується методика кріокюретажа пародонтальних кишень, яку рекомендують при глибині кишень 5-7 мм, рясних розростаннях грануляційної тканини, пародонтальних абсцесах, а також при симптоматичному папілом і гіпертрофічному гінгівіті. Протипоказаний кріокюретаж при глибині пародонтальних кишень до 3 мм і при истонченной ясенний його стінці.

1. іригація порожнини рота розчином антисептика, знеболювання операційного поля і видалення над- і поддесневого зубного каменю;

2. кріокюретаж: робочу частину приладу вводять в пародонтальні кишені і включають кріозонд. Час охолодження (3-15 с) залежить від обсягу тканини, що підлягає деструкції. Після закінчення криовоздействия робоча частина приладу після електрооттаіванія витягується з пародонтального кишені;

3. догляд за операційною раною, який полягає в ретельної гігієни порожнини рота і використанні під час перев'язок спочатку розчинів протеолітичних ферментів з антибіотиками, а в міру відторгнення тканин після кріодеструкції препарати, що покращують регенерацію. Після очищення операційної рани використовують лікувальну пов'язку.

Кріонекроз після операції настає через 24-48 год, а регенерація пошкодженої ділянки - по закінченні 3-6 днів.

"Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки"

під ред. А.К. Іорданішвілі