Кандидоз хронічний генералізований

Кандидоз хронічний генералізований - своєрідна, важка форма мікозу, порівняно мало відома лікарям (звідси - пізня діагностика і неправильне лікування). Патогенетично процес взаємопов'язаний з імунологічними і (або) ендокринними (т.зв. «кандида-ендокринний синдром») діскорреляціі.

Спільними для даного захворювання ознаками є: початок в ранньому дитинстві з подальшою генералізацією; полисистемность поразки (шкіра, слизові оболонки, нігті, внутрішні органи), депресія Т-ланки імунологічного нагляду, ендокринопатії, тривалість, завзятість перебігу, стійкість до лікування. Процес дебютує поверхневими варіантами кандидозу шкіри, слизових оболонок (стоматит, межпальцевая ерозія, паронихии).

Надалі, при масивному, тривалому застосуванні антибактеріальних антибіотиків (у зв'язку з повторними пневмоніями, ангінами та іншими захворюваннями), а у ряду дітей кортикостероїдів кандидоз приймає системний характер з вісцеропатій (ураження травної, дихальної, серцево-судинної систем). Вельми характерними і важливими для ранньої діагностики є зміни в роті і в періоральної зоні.

Відзначаються білувато-сірі, легко знімаються плівчасті і точкові нальоти на гіперемійованою і розпушеному слизовій оболонці щік, м'якого піднебіння, ясен; є виражені дистрофічні зміни мови (згладжена сосочків з тенденцією до атрофії, глибокі поздовжні і поперечні борозни, відбитки зубів на бічних поверхнях). У кутах рота - ерозії, тріщини, інфільтровані в підставі, характерний білий крошковатая наліт. На червоній облямівці губ часті явища хейліту, а в подальшому - макрохейліт.

Типові зміни нігтів - їх витончення, деформація, опуклості ложа, руйнування. В подальшому з'являються ознаки генералізації (систематизації) процесу (ураження внутрішніх органів - частіше дихальної, травної систем). Хвороба тече з різними за тривалістю і тяжкості загостреннями і ремісіями. Призначення таким хворим антибактеріальних антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків може дати «старт» вираженою маніфестації процесу. Вісцеропатії при цій формі кандидозу не мають специфічних ознак.

Відзначаються різного ступеня вираженості диспепсії (бродильна або гнильна), симптоми гастроентериту (бурчання, здуття живота), нерегулярний зі схильністю до проносів, стілець. При обстеженні виявляють значне порушення перетравлює і усмоктувальної функції шлунково-кишкового тракту. Залучення дихального апарату не супроводжується вираженою симптоматикою, але рентгенологічно виявляється перибронхиальная, периваскулярная інфільтрація. У мокроті, жовчі, екскрементах систематично виявляються елементи гриба-псевдомицелий, почкующиеся клітини; в культурі - зростання великого числа колоній кандида. Незважаючи на поширеність процесу, стан хворих довгий час може залишатися задовільним.

Однак, часті відставання в розвитку, гіпотрофія, гепатоспленомегалія, рецидивні інфекційні захворювання; у підлітків - недорозвинення статевих органів і затримка появи вторинних статевих ознак. Нерідко, поряд з кандидозом, регістіруется кілька супутніх захворювань; відзначається схильність до полімікотіческой інфекції (у одного хворого - до 3-8 видів грибів; В.Я.Некачалов, 1970).

Слід зазначити, що навіть насичена протигрибкова терапія - це гарант попередження важких вісцеральних уражень. Так, описані випадки інтракраніальних аневризми на тлі генералізованого хронічного кандидозу, які тривалий час леченного нистатином, 5-Фторцітозін, кетоконазолом (D.Leroy і співавт, 1989). До сих пір не встановлено, чому звичайний кандидоз у деяких хворих набуває впертий, хронічно-прогредиентное протягом, наслідок якого - інвалідність і навіть смерть.

Це стає можливим, по-видимому, на тлі нейро-імунних, імуно-ендокринних і інших порушень, що створюють умови для безперешкодної колонізації, розмноження грибів в організмі. При цьому, вивчення виділених від хворих культур дає підстави говорити не про їх «особливих» властивості (біохарактерістікі грибів стандартні), а про збоченій реакції ослабленого організму на збудник - при первинності иммунопатии, порушень в обміні інтерферонів, ендокринних діскорреляціі і т. П.

Діагноз хронічного генералізованого кандидозу

Діагноз хронічного генералізованого кандидозу ставиться на підставі клініки і верифицируется мікроскопічними і культуральне дослідження (матеріал-зі слизових оболонок, шкіри, нігтів, зубів, мокрота, стерильна сеча, іноді - кров). При цьому ідентифікується переважно С. albicans.

Процес частіше з'являється у дітей, неодноразово перенесли пневмонію, дизентерію та інші інфекційні захворювання з призначенням антибактеріальних антибіотиків. На шкірі розвиваються інфільтративно-гілеркератотіческіе зміни, ерозії, кірки, після зняття яких оголюється сосочковая поверхню. В області долонь, міжпальцевих складок, вушних раковин - ділянки вираженої інфільтрації, щільні кірки, веррукозную зміни.

Зазвичай спостерігається хейліт, макрохейліт (шкіра губ потовщена, інфільтрована, пронизана глибокими тріщинами). Вогнища ураження на обличчі, губах, волосистої частини голови (кірки, випадання волосся), кистях поєднуються з проявами в роті (стоматит, глосит, перлеш - з сирнистими нальотами), в зіві, іноді - трахеї. Надалі можуть бути зміни, подібні до лейкоплакией, глибокі тріщини і інші дистрофічні прояви; в цілому наростає тяжкість всіх клінічних симптомів. Характерні ураження нігтьових валиків, нігтів ( «подушки», деформації), множинний карієс зубів (з виділенням з каріозних порожнин дріжджоподібних грибів).

Згодом до процесу залучаються внутрішні органи. Загальний стан характеризується зниженим харчуванням. Є фізичне, рідше -Інтелектуальна відставання у дітей. Частими супутниками гранулематозних шкірно-слизових поразок є розлади травлення (диспепсії, синдром мальабсорбції); описані ураження стравоходу, ентероколіти, гепатоспленомегалія. Легеневі прояви протікають по типу бронхітів, пневмоній.

Частий синдром - гипопаратиреоз з порушенням кальцієвого і натрієвого обміну (розглядається як причина виникають епілептиформних нападів). З боку імунної нагляду - недостатність клітинного імунітету, падіння рівня IgA, IgM. Навіть при масивної і тривалої терапії можуть виникати рецідіни, при приєднанні туберкульозу, діабету та ін. Кандидоз контролює з можливістю летального результату.

Лікування генералізованого, гранулематозного кандидозу представляють значні труднощі, з огляду на недостатню популярність механізмів формування цього своєрідного захворювання. Найчастіше доводиться застосовувати антіфунгальние кошти за схемами і принципам терапії вісцерального кандидозу, враховуючи тяжкість перебігу, високу ймовірність висцеропатий.

Антімікотікі призначають циклами (по 7-10-12 днів) - 3-5 до 15-20 циклів з перервами між ними 5-7 днів (препарати чергують). Існують також методики безперервного лікування тривалістю 10-15 міс. Обов'язковою умовою є раціональне поєднання етіотропних і патогенетичних засобів (імунокоректори, біостимулятори, поліензімние комплекси, вітаміни, індуктори інтерферону, детоксиканти).

В даний час широко застосовують імідазолу - міконазол (дактарин, monistat і ін.), Низорал і з'явилися пізніше більш сучасні антімікотікі - орунгал, дифлюкан (медофлюкон, Дифлазон і ін.). Міконазол призначається в вену у вигляді 1% розчину 2 р / сут, тривалість - 2-3 тижнів. Включення в лікувальний комплекс нізорала дозволяло домогтися стійкої ремісії від декількох місяців до 6 років; застосовується по 400 мг / добу; дітям по 50 мг (1/4 таб) протягом 12-15 місяців залежно від поширеності і тяжкості процесу. Однак при тривалому застосуванні кетоконазолу можливі побічні ефекти (гепатотоксичність, тромбоціто- і лейкопенія, нудота, блювота, головний біль і ін.), Що може обмежувати його призначення.

Обговорюється питання про застосування орунгала. Згідно з інструкціями фірми-виробника, він показаний при дисемінованому кандидозі в дозі 200 мг, 2 р / добу протягом 3 тижнів - 6 міс. Однак клінічних даних про його застосування у дітей недостатньо, тому препарат рекомендується призначати тільки у разі, коли ймовірна користь перевершує потенційний ризик.

Важливою ланкою терапії даної форми кандидозу є патогенетична корекція, яка повинна проводитися паралельно етіотропного лікування (або між його курсами), бути масивної і в той же час обгрунтованою - з впливом на загальні патофізіологічні ланки, серед яких провідне значення мають усунення або зменшення ендокринних зрушень, імунних діскорреляціі. З імунотропних засобів призначають стимулятори Т-ланки (тимоген, тималін, тимоптин, Т-активін, рузам, иммунофан, левамізол, спленин, зімоеан, препарати цинку) в поєднанні з активаторами неспецифічних факторів захисту, моноцитів, макрофагів (глицирам, лізоцим, метилурацил, нуклеинат натрію).

Иммунокоррекцию слід контролювати етапними імунограму. Серед замісних методів імунотерапії істотну роль відіграє введення гамма-глобулінів, плазми крові; при анергії до кандида-антигену - трансфер-фактора Лоуренса (в поєднанні з антимикотиками) по 1 дозі / тиждень, 24 тижнів (механізм дії пов'язують з відновленням функції лімфоцитів, корекцією Т-клітинного імунітету)

Перспективно застосування індукторів інтерферону: циклоферона, Примавіру, аміксину, амізону, гозалідона, поліоксидонію та ін. За свідченнями використовують біостимулятори (екстракти алое, плаценти, ФИБС), препарати кальцію, заліза, вітаміни (особливо групи В, а також А, Е, С , Д, РР). Іноді виникає необхідність в дезінтоксикаційних заходах - введення неогемодезу, реосорбілакту та інших реологічно активних розчинів.

Повідомлялося про позитивні результати від полівалентної вакцини з дріжджоподібних грибів або змішаної кандидозно-бактеріапьной вакцини, виготовленої з кандида чи інших бактерій (з культур, виділених від хворого); призначалася з урахуванням реакції організму. У перервах між курсами етіотропної терапії і після закінчення їх доцільно призначати препарати йоду (калію йодид по 1 ст.л. розчину) з молоком або м'ясним бульйоном (2-3 міс).

Кулага В.В. Романенко І.М. Афонін С.Л. Кулага С.М.