Як працює система ОМС, страхування сьогодні, преса

Усе найголовніше, що відбилося в дзеркалі декількох сотень газет, журналів та інформагентств.
Розділ поповнюється протягом усього робочого дня. За оновленнями слідкуйте за допомогою "Розсилання" або "Статистики розділів" на головній сторінці порталу. Щоб ознайомитися з публікаціями, що з'явилися на сайті «Страхування сьогодні» в певний день, використовуйте календар на поточній сторінці. Тут же Ви можете зробити вибірку статей з певного видання. Для добірки матеріалів про страхування за кілька днів або за будь-який інший період часу скористайтеся "Розширеним пошуком". Можлива також добірка по темі.
Редакція порталу не несе відповідальності за неточність, недостовірність або некоректність інформації, викладеної в публікаціях, і не вносить в них ніяких виправлень за винятком явних помилок.

У цей день 10 років тому | всі матеріали розділу »

nbsp Рейтинги популярності

Як працює система ОМС?

українська система обов'язкового медичного страхування (ОМС) останнім часом зазнає серйозних змін

Так що ж принесла Украінанам модернізація системи ОМС? Як сьогодні взаємодіють страхові медичні організації (СМО) і територіальні фонди ОМС? У цьому розбирався «МК».

Система обов'язкового медичного страхування була введена в 90-і роки з основною метою - врятувати охорону здоров'я в умовах скорочуються бюджетів і гарантувати Украінанам безкоштовну медичну допомогу. З цими завданнями ОМС впоралося, але на зміну їм прийшли нові: модернізація медичної галузі, впровадження та забезпечення широкої доступності нових технологій лікування, перехід від медичної допомоги переважно в екстрених ситуаціях до збереження здоров'я, профілактики захворювань та запобігання розвитку важких форм небезпечних хвороб. За останній час МОЗ і ФОМС зробили чимало для розвитку системи ОМС в цих напрямках. Сьогодні за рахунок ОМС проводиться програма диспансеризації населення і виявляється високотехнологічна медична допомога при лікуванні складних захворювань.

Крім того, вдосконалюється і порядок роботи системи ОМС: вводяться більш ефективні методики оплати медичних послуг, створюються нові механізми контролю якості медичної допомоги та захисту прав застрахованих громадян. Так, введено поліс ОМС єдиного зразка, за яким кожен громадянин може отримати медичну допомогу в будь-якому куточку країни. Украінане отримали право самостійно вибирати та медичні страхову медичну організацію.

На ринку СМО сьогодні величезна конкуренція. За пацієнтів йде справжня боротьба, а значить, з'являється все більше стимулів розширювати спектр послуг і підвищувати їх якість.

Облік застрахованих і видача поліса

Згідно із законом пацієнт може хоч щороку міняти СМО. Що робити, якщо ви вирішили поміняти страховика або змінити поліс старого зразка на новий? Слід звернутися в один з регіональних філій страхових компаній. Незалежно від того, яку компанію ви віддасте перевагу, страховик розповість вам про порядок отримання поліса ОМС, ваші права в системі ОМС, відповість на всі запитання, прийме вашу заяву і проінформує про терміни і порядок отримання поліса.

Що при цьому відбувається? Якщо ви міняєте старий поліс на новий, страховик звірить ваші дані з базою даних, відразу надрукує і видасть вам тимчасове свідоцтво (виконує роль поліса ОМС до отримання останнього), оновить свій регістр застрахованих, в той же день відправить дані в територіальний фонд ОМС. У свою чергу територіальний фонд збирає підсумки за день заявки від всіх страховиків регіону і перевіряє, чи не дублюється інформація на рівні СМО краю. Потім фонд пересилає отримані дані в загальну базу Федерального Фонду ОМС із заявкою на виготовлення нового поліса. ФФОМС ж уже звіряє отримані дані на предмет дублювання на території всієї країни і замовляє виготовлення іменного поліса ОМС на захищеному бланку в Держзнаку. Як тільки він буде готовий, ФФОМС перешле поліс в територіальний фонд, де його передадуть страховику. Останній же проінформує громадянина про готовність поліса і, відповідно, видасть його. В цілому на виготовлення і доставку поліса йде не більше 30 робочих днів.

Такий порядок не тільки дає можливість отримання медичної допомоги кожним застрахованим в будь-якому населеному пункті країни і запобігає дублюванню витрат, але і забезпечує достовірний облік і пропорційне фінансування федеральних програм по регіонах.

Професійна підтримка пацієнтів

Як вже говорилося, сьогодні страхові медорганізаціі зацікавлені в тому, щоб надавати максимально якісні послуги своїм застрахованим. Пацієнт може звертатися в свою СМО практично з будь-яких питань, пов'язаних з наданням медичної допомоги. Наприклад, якщо вам пропонують довго чекати прийому лікаря або тягнуть з дослідженням, якщо вам здається, що медичну допомогу вам надали неякісно або раптом зажадали грошей за те, що вам належить безкоштовно - сміливо звертайтеся до свого страховика. У кожній із цих ситуацій СМО не тільки зобов'язана, а й зацікавлене допомогти вам. Страховик пояснить вам, що потрібно зробити для вирішення питання, підключиться до вирішення проблеми, подзвонить головному лікарю вашої поліклініки або лікарні, де ви лікуєтеся.

Оплата медичних послуг

І ще пару слів про те, як оплачується сьогодні медична допомога, надана Украінанам. Всі гроші акумулюються в ФФОМС, звідки передаються в ТФОМС, які розподіляють їх своїм «підопічним» СМО в залежності від кількості застрахованих і ряду інших показників. Всі медичні організації кожного українського регіону щомісяця збирають рахунки за всі послуги та направляють їх страховикам. Наприклад, в Тульській області, де медичних організацій, що входять в систему ОМС, більше 60, вони все формують реєстри рахунків на оплату наданої медичної допомоги в залежності від страхової приналежності пацієнтів і розсилають реєстри в присутні на місцевому ринку філії СМО. Страхові компанії, перш ніж оплатити рахунки, проводять медико-економічний контроль для встановлення правомірності оплати (наприклад, тієї чи компанії застрахований, чи входить послуга в ОМС і т.д.). Це робиться для того, щоб державні гроші використовувалися за прямим призначенням.

Після закінчення перевірки медичні організації отримують від страховиків оплату. Однак якщо рахунок був відхилений через технічну помилку, поліклініка або лікарня може виставити повторний рахунок - страховик зобов'язаний знову його перевірити і, якщо все правильно, оплатити. Гроші на оплату рахунків медичних організацій з'являються на рахунках СМО від ТФОМС в строго визначений період і тільки на 3 робочих дня: за цей час страховики повинні прийняти і обробити всі рахунки, оплатити їх, а залишок коштів (якщо він є) - повернути в ТФОМС. Порушення термінів загрожує суворими санкціями з боку ТФОМС, який стежить за якістю роботи СМО. Самостійно ТФОМС проводять тільки міжтериторіальні розрахунки (коли застрахований в одному регіоні України отримав медичну допомогу в іншому регіоні). Однак обсяг таких платежів мізерно малий у порівнянні з місцевими, проведеними силами СМО.

Вибудувану сьогодні систему взаємодії між учасниками системи ОМС, де фонди і СМО забезпечують функціонування всієї системи і можливість реалізації прав громадян на якісну і безкоштовну медичну допомогу, експерти визнають оптимальної і логічною. Звичайно, це не означає, що вдосконалювати більше зовсім нічого. Зміни в цій сфері відбуваються постійно. Наприклад, з ініціативи Міністерства охорони здоров'я створено і вже почав свою роботу інститут страхових представників, завдання яких - підвищувати інформованість пацієнтів про їхні права, захищати їх інтереси ще щільніше.

І все ж дуже багато сьогодні залежить від активності самих пацієнтів, від їх бажання піклуватися про своє здоров'я, а для цього - конструктивно взаємодіяти зі страховиками і захищати свої права. Якщо всі ми будемо вимагати, щоб медичні послуги нам виявлялися якісно, ​​в наших силах довести рівень охорони здоров'я до того рівня, яким можна по праву пишатися.

У матеріалі згадуються: