Інсульт - студопедія
Інсульт - це раптово розвивається гостре порушення мозкового кровообігу.
При інсультах як ішемічної, так і геморагічної при-пологи тяжкість клінічних проявів визначається локалізацією-їй і просторістю осередку ураження нервових структур, співвідносячи-ням ділянок необоротних (морфологічних) і оборотних (функціональних) пошкоджень.
Ішемічний інсульт. Завжди ставився до захворювань людей похилого віку, проте його виникнення у віці до 50 років не є великою рідкістю (Е.М.Бурцев).
Причиною ішемічного інсульту найчастіше (в 65% випад-ів) стає закупорка мозкових судин атеросклеротичної бляшкою або тромбом. На ділянці мозку, які живлять вітром-бірованним посудиною, розвивається стійка ішемія, сопровожда-ющаяся загибеллю нервових клітин.
При стійких спазмах судин головного мозку спостерігається стаз - уповільнення кровотоку, що приводить до утворення згустилися-ков кровоносних елементів - тромбів, які перекривають про-світло судини і також ведуть до розвитку стійкої ішемії мозкової тканини. У людей молодого віку, які страждають пороками серця, ревматичні ураженнями ендокарда або миготливої арит-мией, можливий розвиток емболії судин головного мозку вітром-ботіческімі масами, що утворюються в порожнинах лівого шлуночка-дочка. Відомі випадки емболії судин головного мозку жиро-вої тканиною при переломах трубчастих кісток, бульбашками азоту при різкому підйомі водолаза з глибини на поверхню ( «кес-сонна хвороба») і ряді інших захворювань. Мозкова тканина при стійкій ішемії розм'якшується і гине; продукти розпаду рас-сасиваются, в результаті чого утворюються кісти.
Виділяють чотири типи розвитку ішемічного інсульту:
1) гостре - все симптоми проявляються миттєво або в тече-ня декількох хвилин;
2) підгострий - все симптоми наростають протягом кількох годин або днів;
3) интермиттирующее, або ступеневу - симптоми прояв-ляють стрибкоподібно, з короткими (2-3 дні) інтервалами між кожним погіршенням стану і завершенням інсульту через 2 - 3 тижні;
4) хронічне (псевдотуморозная) - симптоми наростають протягом кількох тижнів і навіть місяців.
У клінічній картині ішемічного інсульту, як правило, превалює вогнищева симптоматика, однак нерідко захворювання може починатися головним болем, блювотою, втратою свідомості, епілептичними припадками.
Раптова втрата свідомості в початковому періоді інсульту на-блюдается приблизно в 20% випадків: частіше - короткочасна (до 1 год), рідше - тривала (більше 1 год). Ступінь і тривалі-ність втрати свідомості є важливими прогностичними факторами: чим триваліше період первісної коми, тим важчий перебіг інсульту. При тривалості коматоз-ного стану більше доби прогноз стає абсолютно небла-гопріятним.
Головний біль в якості одного з початкових симптомів від-Відзначається у 21% хворих; її інтенсивність може варіювати. Найчастіше має місце помірний головний біль, але іноді вона бував-ет вираженою, як при крововиливі. тривалість болю
також може варіювати - від декількох хвилин до декількох діб. Для каротидних інсультів характерна однобічна го-ловного біль в області скроні. При вертебрально-базилярна ін-Сульт головний біль локалізується в області потилиці і нерідко буває дуже сильною, що ускладнює диференціальну діа-гностику з геморагій.
Запаморочення відзначається у 12% хворих; найчастіше воно віз-ника при порушеннях кровообігу в вертебрально-базіляр-ном басейні і може носити системний характер. Для каротидного інсульту (при закупорці внутрішньої сонної артерії) характерно запаморочення, що виявляється відчуттям нудоти, потемніння третьому в очах і іншими відчуттями, які хворий не може точно описати. Блювота значно частіше зустрічається при вертебраль-но-базилярних порушеннях кровообігу і, як правило, соче-тается з системним запамороченням. Вона може бути повторної і тривати кілька днів. При каротидних інсультах блювота виникає на піку головного болю і, як правило, буває одноразової.
Епілептичні припадки в якості початкового симптому можливі і частіше виникають при каротидних порушеннях. Вони можуть бути як генералізованими, так і локальними, і є-ються ознакою важкого перебігу інсульту. Особливо неблагоп-ріятное впливає розвиток нападу в гострому періоді закінчився інсульту.
Геморагічний інсульт. Це крововиливу в речовину го-ловного мозку (паренхіматозний) або в подоболочное простору-ство (субарахноїдальний), а також їх поєднання (паренхиматозно-субарахноїдальний, паренхиматозно-желудочковое), возника ющіе в результаті патологічних змін судин мозку раз-особистої етіології .
При консервативному лікуванні геморагічних інсультів ле-тальность досягає 70 - 85%; при хірургічному лікуванні вона сни-жается до 28 - 39%, але залишається дуже високою у випадках прориву крові в шлуночки мозку, що виникає у 42 -48% хворих.
Найбільш частою причиною геморагічного інсульту являє-ся гіпертонічна хвороба або артеріальна гіпертензія, обу-спійманих іншими захворюваннями (хворобами нирок, феохро-моцітомой і ін.), В поєднанні з атеросклерозом (70,3%). Друге місце по частоті виникнення займають крововиливи, раз-Віва на тлі артеріальної гіпертензії (15,7%). Розрив аневризми стає причиною крововиливу в 7% випадків.
1. Крововиливи, що виникають внаслідок розриву мозкових судин на ділянці їх патологічних змін (атеросклероз, мільярдних аневризми, периартеріїт.) Під час коливання артеріального тиску, різкому його підвищенні. такі кровоіз
Ліянь призводять до утворення великих внутрішньомозкових гема-те, розшаровуючих біла речовина півкуль. Кров часто про-ника в субарахноїдальний простір і шлуночки мозку.
2. Крововилив, що виникають внаслідок ангіонекроза і
діапедезу, викликаних первинним зміною стінки судин під
впливом ферментів і інших вазоактивних сполук. В ре-
док в мозковій речовині утворюються невеликі (рідше біль-
шие) гематоми, оточені зоною розм'якшення. Кров з таких
гематом через розм'якшене речовина може прориватися в желу-
дочковую систему і субарахноїдальний простір.
3. Діапедезні крововиливи, що виникають внаслідок функ-
нальних-динамічних порушень мозкового кровообігу,
ішемії судинної стінки і підвищення її проникності. такі
крововиливи можуть призводити як до утворення гематом, так і
до геморагічного просякання мозкової речовини. Останнє
найбільш часто зустрічається в області зорового бугра і моста.
Як правило, крововилив розвивається раптово, на тлі повного здоров'я. Рідше йому передують головні болі, схожі з нападом мігрені і внутрішньочерепної гіпертензії.
Крововиливи частіше розвиваються днем, під час активної діяльності. Нерідко їм передують важка фізична на-вантаження, психоемоційне напруження. Виділяють три форми внутрішньомозкових геморагій: гостру, підгостру, хронічну.
Клінічна картина геморагічного інсульту складає-ся з загальномозкових, вогнищевих і менінгеальних симптомів.
Вогнищева симптоматика розвивається у 95% хворих. Найбільш частим симптомом є геміплегія, зазвичай поєднується з центральним парезом мімічної мускулатури і мови.
Зазвичай паретичні порушення в верхньої кінцівки Вира-дружини в більшій мірі, ніж у нижній. При крововиливах в праву півкулю спостерігаються насильницькі руху в здо-рових кінцівках - автоматизована жестикуляція (пара-кінеза). У перші години крововиливу розвивається м'язова ги-потонемо в паралізованих кінцівках, яка в подальшому змінюється м'язової гіпертонією.
Судомні напади спостерігаються приблизно у 1% хворих з внутрішньочерепної гематомою. Зазвичай кожен епілептичний припадок погіршує стан хворого, а при розвитку епілеп-тичного статусу хворі вмирають. Врятувати їх може тільки сроч-ве хірургічне втручання. Менінгеальні симптоми по-є рано, вже через кілька годин.
Періоди інсульту. У перебігу інсульту виділяють гострий, ран-ний відновлювальний, власне відновний і пізній періоди.
У гострому періоді (мозкова кома) гальмівний вплив голів-ного мозку поширюється на всі елементи нервової системи,
що проявляється загальною м'язовою атонією і арефлексією, глу-Боким розладом свідомості і вегетативними порушеннями. На цьому тлі можливий розлад функції дихання та серцевої діяльності.
Лікування. Весь комплекс лікувальних заходів, що проводяться в цей період, можна розділити на базисну терапію і діфферен-царювати терапію.
Базисна терапія спрямована на:
• попередження і лікування порушень дихання;
• корекцію розладів загальної гемодинаміки і мікроцірк-ляции;
• купірування вегетативних порушень;
• боротьбу з набряком мозку;
• корекцію метаболічних порушень;
• боротьбу з больовим синдромом;
• профілактику психомоторного збудження;
• контроль тазових функцій та догляд за шкірних покривів.
Невідкладні заходи полягають в санації і дренуванні
дихальних шляхів, для чого хворого укладають на бік з пло-кою подушкою під головою і відсмоктують секреторні маси з порожнини рота, носоглотки, трахеї за допомогою електровідсмоктувача. При наростанні дихальної недостатності використовують штучної вен-ву вентиляцію легенів або інгаляції киснем.
Нормалізація діяльності серцево-судинної системи за-лягає у стабілізації артеріального тиску з використан-ням ганглиоблокаторов, кардіотоніків, що вводяться внутрівен-но, крапельно. Купірування вегетативних розладів у вигляді цент-ральної гіпертермії проводиться методами фізичного охлаж-дення (бульбашки з льодом на область сонних артерій, вологі обер-вання) і застосування медикаментозних засобів (анальгін, димедрол, оксибутират натрію). Ці ж кошти є профі-лактики психомоторних збуджень. Для деструкції і боротьби з набряком мозку використовують вводяться внутрішньовенно діуретики (ман-нітол, гліцерин, лазикс та ін.), Глюкокортикоїди, анти-протеолітичні препарати (контрикал, транслол).
Диференційована терапія в гострому періоді ішемічного інсульту включає антикоагулянтну терапію, тромболітичні засоби та препарати, що покращують мозковий кровообіг.
При геморагічному інсульті одним з радикальних засобів лікування є нейрохірургічне втручання. Мета операції - видалення гематоми, зупинка кровотечі з пошкодженої судини, дренування шлуночків, вилучення зі системи кровопостачання аневризм. Летальний результат операцій досягає 40%; при успішному результаті настає повне вос-становлення функцій. При виході з коми відновлюється віз
будимо сегментарного апарату спинного мозку, активізує-ються неушкоджені ділянки головного мозку в зоні інсульту, проявляється вогнищева симптоматика наслідків інсульту.
Осередкові симптоми діляться на прямі і непрямі. Прямі симптоми пов'язані з випаданням функції тієї ділянки мозку, який піддався безпосередньому руйнування і загибелі. Кос-ються симптоми визначаються зонами парабиотического тор-можения поза вогнища крововиливу і можуть регресувати. Вогнища-ші симптоми інсульту зазвичай представлені руховими, чутливими і координаційними розладами, порушен-ням мови і мнестико-інтелектуальної сфери.
З поверненням свідомості настає ранній відновний період (тривалістю до 2 - 3 тижнів), протягом якого спостерігаються процеси формування клінічної сімптоматі-ки, стабілізація або погіршення мозкової гемодинаміки і діяль-ності основних систем життєзабезпечення. У цей період до медикаментозного лікування додають засоби ЛФК. Активізац-ція діяльності головного мозку супроводжується зняттям загально-го гальмуючих дій, внаслідок чого збудливість структур спинного мозку відновлюється. На непораженной стороні про-виходить відновлення активних рухів, чутливості і рефлексів. На стороні поразки (протилежній вогнищу ін-Сульта) розвивається картина центрального геміпарезу з втратою довільних рухів, гиперрефлексией і гіпертонією. Для інсультів характерна нерівномірність гіпертонусу м'язових груп верхніх і нижніх кінцівок. Так, у верхніх кінцівках відзначається перевага м'язового тонусу згиначів пальців, | кисті, передпліччя і плеча. У нижніх кінцівках переважає тонус 1 розгиначів гомілки, м'язів стегна і згиначів сто 1 пи. В силу цих особливостей у відновному періоді у біль-1 ного формується своєрідна порочна поза, що отримала на-1 звання поза Верніке - Манна, - це зігнута в кисті і приве- 1 денная до тулуба рука і витягнута пряма нога.
Поряд з картиною центральних (спастичних) паралічів у хворих з наслідками інсульту спостерігаються мимовільні I рухи співдружності в паралізованих кінцівках, на- 1 звані синкинезий. Механізм виникнення синкинезий I пояснюється підвищеною збудливістю сегментарного апарату 1 спинного мозку і залученням в рухові дії Мотоно-1 нейронів паралізованою боку при спробі виконання движе- 1 ний здоровою кінцівкою.
Рухові розлади у хворих після інсульту в біль-шинстве випадків супроводжуються вазомоторно-трофічними порушеннями, що виявляються ціанозом, зниженням темпера- тури паралізованих кінцівок, розвитком набряку тканин, бо-лезненності і тугорухливості в суглобах.
Великі інсульти супроводжуються координаційними рас-розладами (атаксія), випаданням поверхневої і глибокої чутливості на боці ураження, порушенням мнестико-інтелектуальної сфери та мовними дефектами (аж до пів-ної втрати мови).
Розлади мови залежать як від ураження периферичного нервово-м'язового апарату, що утворює звуки і слова, так і від руйнування мовних центрів і проекційних систем вищих відділів нервової системи, що формують поняття і управління промовою (центри Брока в лівій скроневій області). До першої групи розладів відносяться: афонія - відсутність звукоутворення внаслідок паралічу голосових зв'язок; дизартрія, обумовлений-ва порушенням іннервації мімічної мускулатури, ротової порожнини, губ, язика; при паралічі м'язів, що забезпечують арти-куляцію, розвивається анартрия. При мозочкових крововиливи-яниях можуть відзначатися порушення артикуляції, що формують затримку вимови, толчкообразних скандували мова. При цих розладах можливе збереження писемного мовлення.
Порушення мови при інсультах називається афазією і Вира-жается у втраті здатності перетворювати поняття в слова, вос-приймати сенс сказаного, образні уявлення. Мовні розлади при інсульті здебільшого супроводжуються втратою здатності до читання (алексія), письму (аграфия), порушенням сприйняття і впізнавання знайомих осіб і предметів (агнозія), втратою пам'яті (амнезія).
При адекватному станом хворого комплексному восстано-вітельно лікуванні, що включає (поряд з медикаментозними засобами) фізіотерапевтичні процедури, ЛФК та масаж, непрямі симптоми інсульту регресують через 1,5 - 2 міс, а прямі осередкові симптоми набувають стійкий характер і практично не піддаються відновленню.
Власне відновний період інсульту, протягом ко-торого відбувається відновлення втрачених функцій, як правило, не перевищує 2 - 3 міс, хоча є випадки спонтанного восстанов-лення функцій і в більш пізні терміни (через 6 - 7 міс). В цей період хворий повинен перебувати під постійним лікарським наглядом в стаціонарі, при активному використанні комп-лексу лікувально-відновлювальних заходів, що включають ле-чебную гімнастику.
Через 2 - 3 місяці після інсульту настає пізній віднови-вальний період, або період залишкових явищ (резидуальний період), який може тривати невизначено довго, по-кільки характеризується адаптацією функціональних систем біль-ного до нових умов життєдіяльності, процесами форми-вання компенсацій і їх вдосконалення в умовах спеці-алізірованних відділень реабілітації, відновлювальних цент-
рів і домашньої обстановки. У цей період заняття ЛФК мають дуже важливе значення.
Контрольні питання і завдання
2. Дайте визначення інсульту. Яка частота виникнення іше-мічного і геморагічного інсульту?
3. Охарактеризуйте етіопатогенез ішемічного інсульту.
4. Назвіть чотири типи розвитку ішемічного інсульту і розповів житі про його клінічній картині.
5. Назвіть механізми розвитку геморагічного інсульту і рас-скажіть про його клінічній картині,
6. Які періоди виділяють в перебігу інсульту? Дайте їх характери-стику.
7. Які особливості консервативного і хірургічного лікування інсультів?
8. Дайте характеристику раннього відновного періоду перебігу інсульту.
9. Які розлади мови виникають при інсульті?