Інформована згода пацієнта на відбілювання зубів - мегаполіс дент - стоматологічна

Цей документ свідчить про те, що мені, відповідно до ст.ст. 19-23 Федерального закону N 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Укаїни", повідомлена вся необхідна інформація про майбутній моєму лікуванні і що я згоден (згодна) з названими мені умовами проведення лікування. Даний документ є необхідною попередньою умовою (дозволом) почала медичного втручання.

погоджуюся з тим, що лікування буде проводити лікар _____________________________________________

Мені повідомлена, роз'яснена лікарем-стоматологом і зрозуміла інформація про суть відбілювання зубів:

в залежності від стану зубів і ясен пацієнта лікар індивідуально призначає вид і схему відбілювання зубів;
ефект відбілювання зубів неможливо визначити заздалегідь в силу медичної специфіки даної процедури;
перед проведенням процедури відбілювання необхідно: провести професійну гігієнічну чистку зубів (так як це безпосередньо впливає на процес відбілювання зубів) і закрити пломбувальних матеріалів каріозні порожнини і відкриті канали зубів;
при проведенні відбілювання зубів можлива поява чутливості зубів і запалення ясен - ці явища носять тимчасовий характер;
при проведенні відбілювання зубів з віддаленим нервом (стінки таких зубів зазвичай стоншена і ослаблені) можлива поява тріщин або переломів стінок зуба;
при дотриманні рекомендацій лікаря в процесі відбілювання не завдається пошкодження тканин зубів, так як всі відбілюючі системи і апарати для кабінетного відбілювання зубів пройшли тривалі лабораторні та клінічні випробування і мають необхідні сертифікати;
при порушенні пацієнтом рекомендованої лікарем схеми відбілювання зубів можливе виникнення незворотних змін в структурі зубів. В цьому випадку, а також якщо у пацієнта з'являються інтенсивні, що не проходять болю зубів або ясен в процесі відбілювання зубів, лікар припиняє процедуру відбілювання, навіть якщо не досягнуто бажаного для пацієнта результат;
остаточний колір зубів визначається через 2 тижні після завершення процедури відбілювання;
всі сторонні матеріали в порожнині рота не відбілювати, тому може знадобитися їх заміна після закінчення процедури відбілювання зубів;
продукти, напої, хімічні та лікарські препарати, що містять інтенсивні барвники, тютюнопаління можуть знизити ефект відбілювання зубів або викликати швидке повернення колишнього кольору після проведеного відбілювання;
тривалість збереження ефекту відбілювання зубів залежить від індивідуальних особливостей пацієнта і дорівнює в середньому від 1 року до 3 років. Надалі можливе проведення повних повторних курсів відбілювання.

Абсолютними протипоказаннями для проведення відбілювання зубів є: вік до 18 років, вагітність, годування груддю, алергічні реакції на перекис водню.

Для підтримки ефекту відбілювання необхідно:

обмежувати куріння, вживання інтенсивних харчових барвників;
за рекомендацією лікаря проводити короткі повторні курси домашнього відбілювання (один раз в 3-6 місяців або рідше, за показаннями);
користуватися спеціальними отбеливающими зубними пастами.

Мені повідомлена, роз'яснена лікарем-стоматологом і зрозуміла інформація про гарантії. а саме:

неможливість передбачення досягнення точного результату процедури відбілювання;
неможливість визначення гарантійних термінів і термінів служби щодо досягнутого результату через медичної специфіки процедури відбілювання, природного (природного) кольору зубів і особливостей організму.

Мені названі і зі мною узгоджені:

технології (методи) і матеріали, які будуть використані в процесі відбілювання;
терміни проведення процедури;
вартість процедури відбілювання. При цьому мені відомо, що в процесі відбілювання вартість може бути змінена у зв'язку з обставинами, які важко передбачити. У разі підвищення вартості лікуючий лікар попередить мене і доведе це.

Я розумію, що в ході лікування може виникнути необхідність додаткового обстеження, про що мене повідомить лікар.

Я зобов'язуюсь виконувати рекомендації лікаря в повному обсязі, не порушувати режим, дотримуватися індивідуальний рекомендований план лікування. Мені роз'яснено всі можливі наслідки невиконання призначень та рекомендацій лікаря.

Мною були задані всі цікаві для мене питання про суть та умови лікування, ризик ускладнень і були отримані вичерпні відповіді та роз'яснення.

Я уважно ознайомив (ся, ась) і розумію призначення даного документа, що має юридичну силу і є невід'ємною частиною медичної карти пацієнта.

Я приймаю рішення приступити до лікування на запропонованих умовах.

«____» _______________ 20 ___ г. ______________ / ________________________________________________________

підпис ПІБ повністю

Я свідчу, що роз'яснив (а) пацієнту суть, хід виконання, ризик і альтернативу проведення майбутнього лікування, дав (а) відповіді на всі питання.

підпис ПІБ лікаря