інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз (синоніми: хвороба Філатова, залозиста лихоманка, моноцитарна ангіна, хвороба Пфейфера і ін .; infectious mononucleosis - англ .; infectiose Mononukleos - нім.) - хвороба, зумовлена ​​вірусом Епстайна-Барра, характеризується лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією, тонзилітом, збільшенням печінки і селезінки, характерними змінами гемограми, в ряді випадків може приймати хронічний перебіг.

Збудник - вірус Епстайна-Барра - є В-лімфотропний вірус людини, що відноситься до групи вірусів герпесу (сімейство - Gerpesviridae, підродина Gammaherpesvirinae). Це вірус герпесу людини типу 4. У цю групу, крім того, входять 2 типу вірусу простого герпесу, вірус вітряної віспи - зостер і цітомегало-вірус. Вірус містить ДНК; віріон складається з капсида діаметром 120-150 нм, оточеного оболонкою, яка містить ліпіди. Вірус Епстайна-Барра має тропізм до В-лімфоцитів, які володіють поверхневими рецепторами для цього вірусу. Крім інфекційного мононуклеозу, цей вірус грає етіологічну роль у лімфомі Беркита, при назофарингеальної карциноме і при деяких лімфомах в осіб з ослабленим імунітетом. Вірус може тривалий час персистувати в клітинах господаря у вигляді латентної інфекції. Він має антигенні компоненти, спільні з іншими вірусами групи герпесу. Між штамами вірусу, виділеними від хворих різними клінічними формами мононуклеозу, немає істотних відмінностей.

Епідеміологія

Джерело інфекції - хвора людина, в тому числі і хворі стертими формами хвороби. Захворювання малоконтагіозни. Передача інфекції відбувається повітряно-крапельним шляхом, але частіше зі слиною (наприклад, при поцілунках), можлива передача інфекції при переливанні крові. Вірус виділяється в зовнішнє середовище протягом 18 місяців після первинної інфекції, що доведено дослідженнями матеріалу, взятого з ротоглотки. Якщо взяти змиви з ротоглотки у серопозитивних здорових осіб, то у 15-25% також виявляється вірус. При відсутності клінічних проявів віруси виділяються в зовнішнє середовище періодично. При зараженні добровольців змивами із зіву хворих на інфекційний мононуклеоз у них виникали виразні лабораторні зміни, характерні для мононуклеозу (помірний лейкоцитоз, збільшення числа одноядерних лейкоцитів, підвищення активності амінотрансфераз, гетерогемагглютінаціі), проте розгорнутої клінічної картини мононуклеозу не було ні в одному випадку.

Мала контагіозність пов'язана з високим відсотком імунних осіб (понад 50%), наявністю стертих і атипових форм мононуклеозу, які зазвичай не виявляються. Близько 50% дорослого населення переносять інфекцію в підлітковому віці. Максимальна частота інфекційного мононуклеозу у дівчаток відзначається у віці 14-16 років, у хлопчиків - в 16-18 років. Дуже рідко хворіють особи старше 40 років. Однак у ВІЛ-інфікованих реактивація вірусу Епстайна-Барра може наступати в будь-якому віці.

При попаданні вірусу Епстайна-Барра зі слиною воротами інфекції і місцем його реплікації служить ротоглотки. Продуктивну інфекцію підтримують В-лімфоцити, які є єдиними клітинами, що мають поверхневі рецептори для вірусу. Під час гострої фази хвороби специфічні вірусні антигени виявляють в ядрах більш 20% циркулюючих В-лімфоцитів. Після стихання інфекційного процесу віруси можна виявити лише в одиничних В-лімфоцитах і епітеліальних клітинах носоглотки. Частина уражених клітин гине, що вивільняється вірус інфікує нові клітини. Порушується як клітинний, так і гуморальний імунітет. Це може сприяти суперінфекції і нашарувань вторинної інфекції.

Вірус Епстайна-Барра має здатність вибірково вражати лімфоїдну і ретикулярну тканину, що виражається в генералізованої лімфаденопатії, збільшення печінки і селезінки. Посилення мітотичної активності лімфоїдної і ретикулярної тканини призводить до появи в периферичної крові атипових мононуклеарів. Інфільтрація одноядерними елементами може спостерігатися в печінці, селезінці та інших органах. З гіперплазією ретикулярної тканини пов'язані гіпергаммаглобулінемія, а також підвищення титру гетерофільних антитіл, які синтезуються атиповими мононуклеарами. Імунітет при інфекційному мононуклеозі стійкий, реінфекція призводить лише до підвищення титру антитіл.

Клінічно виражених випадків повторних захворювань не спостерігається. Несприйнятливість пов'язана з антитілами до вірусу Епстайна-Барра. Інфекція має широке поширення у вигляді безсимптомних і стертих форм, так як антитіла до вірусу виявляються у 50-80% дорослого населення. Тривале персистування вірусу в організмі обумовлює можливість формування хронічного мононуклеозу і реактивації інфекції при ослабленні імунітету. У патогенезі інфекційного мононуклеозу грає роль нашарування вторинної інфекції (стафілокок, стрептокок), особливо у хворих з некротичними змінами в зіві.

Симптоми і протягом

Інкубаційний період від 4 до 15 днів (частіше близько тижня). Захворювання, як правило, починається гостро. До 2-4-го дня хвороби лихоманка і симптоми загальної інтоксикації досягають найвищої виразності. З перших днів з'являються слабкість, головний біль, біль у м'язах і суглобах, дещо пізніше - болі в горлі при ковтанні. Температура тіла 38-40 ° С. Температурна крива неправильного типу, іноді з тенденцією до хвилеподібно, тривалість лихоманки 1-3 тижнів, рідше довше.

Тонзиліт з'являється з перших днів хвороби або з'являється пізніше на тлі лихоманки та інших ознак хвороби (з 5-7-го дня). Він може бути катаральним, лакунарним або виразково-некротичним з утворенням фібринозних плівок (нагадують іноді дифтерійні). Некротичні зміни в зіві виражені особливо сильно у хворих зі значним агранулоцитозом.

У периферичної крові відзначається лейкоцитоз (9-10 • 109 / л, іноді більше). Число одноядерних елементів (лімфоцити, моноцити, атипові мононуклеари) до кінця 1-го тижня досягає 80-90%. У перші дні хвороби може спостерігатися нейтрофільоз з палочкоядерним зрушенням. Мононуклеарная реакція (в основному за рахунок лімфоцитів) може зберігатися 3-6 міс і навіть кілька років. У реконвалесцентів після інфекційного мононуклеозу інше захворювання, наприклад, гостра дизентерія, грип та ін. Може супроводжуватися значним збільшенням числа одноядерних елементів.

хронічний мононуклеоз

Хронічний мононуклеоз (хронічна хвороба, зумовлена ​​вірусом Епстайна-Барра). Тривале персистування збудника інфекційного мононуклеозу в організмі не завжди проходить безсимптомно, у деяких хворих з'являються клінічні прояви. З огляду на, що на тлі персистуючої (латентної) вірусної інфекції можуть розвиватися самі різні хвороби, необхідно чітко визначити критерії, що дозволяють відносити прояви хвороби до хронічного моно-нуклеозу. До таких критеріїв можна віднести поданням S.E.Straus (1988) наступні:
  1. Перенесене не більше ніж за 6 міс важке захворювання, діагностоване як первинне захворювання на інфекційний мононуклеоз або асоційоване з незвичайно високими титрами антитіл до вірусу Епстайна-Барра (антитіла класу IgM) до капсидному антигену вірусу в титрі 1: 5120 і вище або до раннього вірусного антигену в титрі 1: 650 і вище.
  2. Гістологічно підтверджене залучення до процесу ряду органів:
    1. інтерстиціальна пневмонія;
    2. гіпоплазія елементів кісткового мозку;
    3. увеїт;
    4. лімфаденопатія;
    5. персистуючий гепатит;
    6. спленомегалія.
  3. Наростання кількості вірусу Епстайна-Барра в уражених тканинах (доведене методом антікомплементарной иммунофлуоресценции з ядерним антигеном вірусу Епстайна-Барра).

Клінічні прояви

Клінічні прояви хвороби у пацієнтів, відібраних за цими критеріями, досить різноманітні. Майже у всіх випадках загальна слабкість, швидка стомлюваність, поганий сон, головний біль, болі в м'язах, у деяких помірне підвищення температури тіла, збільшення лімфатичних вузлів, пневмонія, увеїти, фарингіти, нудота, болі в животі, діарея, іноді блювота. Далеко не у всіх хворих було збільшення печінки і селезінки. Іноді з'являлася висип, дещо частіше спостерігалася герпетична висип як у вигляді орального (26%), так і генітального (38%) герпесу. При дослідженні крові відзначалася лейкопенія, тромбоцитопенія. Ці прояви схожі з проявами багатьох хронічних інфекційних хвороб, від яких часом важко диференціювати хронічний мононуклеоз, крім того, можуть бути і поєднувати-ні захворювання.

На тлі латентної інфекції вірусом Епстайна-Барра може відбутися ВІЛ-інфікування, що зустрічається досить часто. ВІЛ-інфікування призводить до активізації мононуклеозной інфекції. При цьому частіше починає виявлятися вірус Епстайна-Барра в матеріалі, взятому з носоглотки, змінюються титри антитіл до різних компонентів вірусу. Допускається можливість виникнення лімфом у ВІЛ-інфікованих, обумовлених вірусом Епстайна-Барра. Однак генералізації інфекції з тяжким ураженням центральної нервової системи і внутрішніх органів на відміну від інших інфекцій, спричинених вірусами групи герпесу, при мононуклеозі звичайно не спостерігається. Злоякісні новоутворення, пов'язані з вірусом Епстайна-Барра, не можна відносити до варіантів перебігу мононуклеозу. Це самостійні нозологічні форми, хоча і обумовлені тим же збудником, що і інфекційний мононуклеоз. До таких хвороб відноситься лімфома Беркита. Хворіють переважно діти старшого віку, хвороба характеризується появою внутрішньочеревно пухлин. У Китаї поширена апластична карцинома носоглотки. Встановлено зв'язок цієї хвороби з інфекцією вірусом Епстайна-Барра. З цим вірусом пов'язують і виникнення лімфатичних лімфом в осіб з ослабленим імунітетом.

ускладнення

При інфекційному мононуклеозі ускладнення виникають не дуже часто, але можуть бути дуже важкими.

До гематологічним ускладнень відноситься аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенія і гранулоцитопенія. Однією з частих причин смерті хворих мононуклеозом є розрив селезінки. Різноманітні неврологічні ускладнення: енцефаліт, паралічі черепних нервів, в тому числі параліч Белла або прозопоплегія (параліч мімічної мускулатури, обумовлений ураженням лицьового нерва), менінгоенцефаліт, синдром Гієна-Барре, поліневрит, поперечний мієліт, психоз. Може розвинутися гепатит, а також кардіологічні ускладнення (перикардит, міокардит). З боку органів дихання іноді спостерігається інтерсті-циальная пневмонія і обструкція дихальних шляхів.

Гемолітична анемія триває 1-2 міс. Невелика тромбоцитопенія зустрічається при мононуклеозі досить часто і не є ускладненням, до останнього слід відносити лише різко виражену тромбоцитопенію, так само як гранулоцитопенія є звичайним проявом хвороби, а ускладненням можна вважати лише важку гранулоцитопенію, яка може привести до загибелі хворого. З неврологічних ускладнень частіше спостерігається енцефаліт і параліч черепних нервів. Зазвичай ці ускладнення проходять мимоволі.

Ураження печінки є обов'язковим компонентом клінічної картини інфекційного мононуклеозу (збільшення печінки, підвищення активності сироваткових ферментів і ін.). Ускладненням можна вважати гепатит, що протікає з вираженою жовтяницею (жовтяничним форми мононуклеозу). Збільшення лімфатичних вузлів, розташованих в області глотки або близько трахейне лімфатичних вузлів, може викликати обструкцію дихальних шляхів, що вимагають іноді хірургічного втручання. Мононуклеозного вірусні пневмонії спостерігаються дуже рідко (у дітей). Причинами смерті при мононуклеозі можуть бути енцефаліт, про бструкціі дихальних шляхів і розрив селезінки.

Діагноз і диференційний діагноз

Розпізнавання грунтується на провідних клінічних симптомах (лихоманка, лімфаденопатія, збільшення печінки і селезінки, зміни периферичної крові). Велике значення має гематологічне дослідження. Характерні збільшення числа лімфоцитів (понад 15% в порівнянні з віковою нормою) і поява атипових мононуклеарів (понад 10% всіх лейкоцитів). Однак не слід переоцінювати діагностичне значення лейкоцитарної формули. Збільшення числа одноядерних елементів і поява атипових одноядерних лейкоцитів можуть спостерігатися при ряді вірусних хвороб (цитомегаловірусна інфекція, кір, краснуха, гострі респіраторні захворювання та ін.).

З лабораторних методів використовують ряд серологічних реакцій, що представляють собою модифікації реакції гетерогемагглютінаціі. Найбільш поширеними є:
  • реакція Пауля-Буннеля (реакція аглютинації баранячих еритроцитів), діагностичний титр 1:32 і вище (часто дає неспецифічні результати);
  • реакція ХД / ПБД (реакція Хенгенуціу-Дейхера- Пауля-Бунне-ля-Давідсона) вважається позитивною, коли в сироватці крові хворого є антитіла, агглютинирующие баранячі еритроцити, причому ці антитіла адсорбуються (виснажуються) при обробці сироватки екстрактом з еритроцитів бика і не адсорбуються при обробці сироватки екстрактом нирки морської свинки; «Реакція Ловріка; на скло наносять 2 краплі сироватки хворого; до однієї краплі додають нативні еритроцити барана, до іншої - еритроцити барана, оброблені папаїном; якщо сироватка хворого аглютинативна нативні і не аглютинативна оброблені папаїном еритроцити, або агглютинирует їх значно гірше, то реакція вважається позитивною;
  • реакція Гоффа і Бауера - аглютинація сироваткою крові хворого формалінізірованних кінських еритроцитів (4% суспензія), реакція проводиться на склі, результати враховують через 2 хв;
  • реакція Лі-Девідсона - аглютинація формалінізірованних еритроцитів барана в капілярах; був запропонований ряд інших модифікацій, але вони не знайшли широкого застосування.

Специфічні методи дозволяють лабораторно підтвердити первинну інфекцію. Для цієї мети найбільш інформативним є визначення антитіл до вірусного капсиду, пов'язаних з імуноглобулінами класу IgM, які з'являються одночасно з клінічними симптомами і зберігаються протягом 1-2 міс. Однак технічно їх виявити досить складно. Реакція ця позитивна у 100% хворих. Антитіла до ядерних антигенів вірусу Епстайна-Барра з'являються лише через 3-6 тижні від початку захворювання (у 100% хворих) і зберігаються протягом усього життя. Вони дозволяють виявити сероконверсії при первинній інфекції. Визначення антитіл, що відносяться до імуноглобулінів класу IgG, в основному використовується для епідеміологічних досліджень (вони з'являються у всіх, які перенесли інфекцію вірусом Епстайна-Барра і зберігаються протягом усього життя). Виділення вірусу досить складно, занадто багато роботи і в діагностичній практиці зазвичай не використовується.

Інфекційний мононуклеоз необхідно диференціювати від ангіни, локалізованої форми дифтерії зіва, цитомегаловірусної інфекції, від початкових проявів ВІЛ-інфекції, від ангінозний форм лістеріозу, вірусного гепатиту (жовтяничним форми), від кору (при наявності рясної макуло-папульозний висипки), а також від захворювань крові, що супроводжуються генералізованої л імфаденопатіей.

При легких формах хвороби можна обмежитися призначенням вітамінів і симптоматичною терапією. У пробірці ацикловір і альфа-інтерферон пригнічують реплікацію вірусу Епстайна-Барра, однак ефективність їх при лікуванні хворих на мононуклеоз не вивчена. Кортикостероїдні препарати можуть істотно скоротити тривалість лихоманки і запальних змін в зіві, проте їх рекомендується призначати лише при важких формах, при наявності деяких ускладнень. Зокрема, кортикостероїди надають швидкий ефект при обтурації дихальних шляхів, їх слід призначати при гемолітичної анемії і при неврологічних ускладненнях. При виражених некротичних змінах в зіві призначають антибіотики, що пригнічують бактеріальну мікрофлору (пеніцилін, ампіцилін, оксацилін, тетрациклін); протипоказані левоміцетин і сульфаніламідні препарати, що спричинюють пригнічення. Антибіотики призначають також при ускладненнях пневмонією. При розриві селезінки необхідно негайне хірургічне втручання. При значному збільшенні селезінки обмежують руховий режим, займатися спортом можна лише через 6-8 тижнів після виписки зі стаціонару.

При хронічному мононуклеозе проводиться симптоматична і патогенетична терапія.

При неускладненому перебігу хвороби прогноз сприятливий. При важких ускладненнях (розрив селезінки, обструкція дихальних шляхів, енцефаліт) прогноз серйозний. При наявності залишкових змін периферичної крові необхідно диспансерне спостереження протягом 6-12 міс.

Профілактика та заходи в осередку

Профілактика не розроблена. Заходи у вогнищі не проводяться.