Іерсініозной інфекція псевдотуберкульозу, кишковий ієрсиніоз

Під терміном "іерсініозной інфекція" об'єднані два гострих інфекційних захворювання: псевдотуберкулез і иерсиниоз, що викликаються бактеріями з роду Iersinia (I. pseudotuberculosis і I. enterocolitica), що характеризуються загальною інтоксикацією, нерідко екзантемою, ураженням печінки, селезінки, шлунково-кишкового тракту, суглобів і інших органів і систем.

Між псевдотуберкульозу і иерсиниозом багато спільного. Однак є і особливості, що дає підставу розглядати псевдотуберкульоз і иерсиниоз як самостійні нозологічні форми.

Псевдотуберкульозу (далекосхідної скарлатиноподібної лихоманка, пастерельоз, гострий мезентеріальний лімфаденіт і ін.) - гостре інфекційне захворювання з групи зоонозів, що характеризується загальною інтоксикацією, лихоманкою, скарлатиноподібної висипом, а також ураженням інших органів і систем.

Історичні відомості. Збудник псевдотуберкульозу відкритий в 1883 р R. Malasses і W. Vignal, докладно описаний в 1899 р R. Pfeiffer. Термін "псевдотуберкулез" введений в медичну літературу в 1885 р Eberth. До 1970 року цей збудник відносили до роду Pasteurella. З огляду на певну схожість збудника псевдотуберкульозу з паличкою чуми (Iersinia pestis), він був включений в рід Iersinia.

Відкриття збудника передувало опису клінічних проявів хвороби у людини. Вважалося, що псевдотуберкулезний мікроб викликає захворювання у тварин, в органах яких виявлялися горбки, схожі за виглядом з туберкульозними, але при мікроскопічному дослідженні вони відрізнялися від туберкульозних відсутністю гігантських клітин типу білого отростчатой ​​епідермоцітов (клітини Лангерганса) і рідкісним результатом в звапніння.

З кінця XIX в. і до 1953 р в літературі описувалися одиничні, казуїстичні випадки захворювань людини, які закінчувалися летально, діагноз ставився посмертно.

Склалося враження про особливу тяжкості цього захворювання без певної клінічної симптоматики. Систематичне вивчення псевдотуберкульозу як самостійного захворювання почалося з 1953 р коли Nasshoff і Dolle виділили з групи нетуберкульозних лімфаденітів особливу форму - абсцедирующий лімфаденіт з клінічними проявами апендициту, що спостерігався у дітей і юнаків. У 1954 р Кпарр виділив від таких хворих псевдотуберкулезних паличку. З цього часу вивченням псевдотуберкульозу у людей стали займатися в багатьох країнах світу, в результаті чого в літературі з'явилися повідомлення про захворювання з ураженням мезентеріальних лімфатичних вузлів, що протікає з благополучним результатом. До середини 60-х років стало ясно, що це захворювання реєструється майже у всіх країнах світу, в тому числі і в нашій країні.

Новий етап у вивченні псевдотуберкульозу почався з 1959 р коли в м.Кременчуці виникла великий спалах раніше невідомого захворювання, що супроводжується у багатьох хворих висипом, що нагадує скарлатінозную. Хворіли діти і дорослі, частіше в закритих колективах, об'єднаних єдиним харчоблоком. Клінічні прояви були поліморфні.

На підставі вивчення матеріалів спалаху І. І. Грунін, Г. П. Сомов, І. Ю. Залмовер (1960) прийшли до висновку, що спостерігається інфекція є невідомою для медицини самостійною нозологічною формою. Через подібність захворювання зі скарлатиною вони дали їй назву "далекосхідної скарлатиноподібної лихоманка" (ДСЛ).

Надалі встановлено, що ця інфекція широко поширена не тільки в м.Кременчуці і по всьому Далекому Сходу, але і на європейській території нашої країни. Передбачалося, що збудником хвороби є вірус. У 1965 р в м.Кременчуці О. А. Михайлов та ін. Виділили з віддалених аппендікулярних відростків культуру псевдотуберкулезного мікроба, а в 1966 р В. А. Знаменський і А. К. Вишняков цей мікроб виділили з випорожнень хворих ДСЛ.

Для остаточного з'ясування питання про роль псевдотуберкулезного мікроба в етіології ДСЛ В. А. Знаменський провів досвід самозараження. Протягом двох днів він прийняв 300 і 500 млн мікробних тіл культури псевдотуберкулезного мікроба, виділеного від хворого ДСЛ. Оскільки через 4 дні не з'явилося ознак хвороби, було прийнято ще 100 млн мікробних тіл, пропассірованних через організм миші. Через 6 годин після цього з'явилися перші ознаки хвороби, і він був госпіталізований в клініку. Незабаром у хворого розвинулися типові клінічні прояви ДСЛ. Щоб не спотворити природного перебігу хвороби, було вирішено не застосовувати антибіотики, але на 10-й день хвороби стан погіршився: з'явилися менінгеальні симптоми і сильні болі в животі, і тільки тоді були призначені антибіотики.

У посівах слизу із зіву і випорожнень був багаторазово виділено псевдотуберкулезний мікроб, один штам виділений з крові. У сироватці крові хворого відзначено наростання агглютінінов до аутоштамму з 1: 320 на 6-й день хвороби до 1: 5120 на 3-му тижні.

Цей досвід самозаряженія дозволив довести, що збудником ДСЛ є псевдотуберкулезний мікроб, а саме захворювання є не описаної ще в літературі самостійної, найбільш повною клінічною формою (варіантом) псевдотуберкульозу у людини.

Етіологія. Збудник псевдотуберкульозу I. pseudotuberculosis - грам паличка, в культурі розташовується у вигляді довгих ланцюгів, спор не утворює, має капсулу. Мікроб чутливий до висихання, дії сонячного світла. При нагріванні до 60 ° С і при дії УВЧ гине через 30 хв, при кип'ятінні - через 10 с. Звичайна дезінфекція (2% розчин хлораміну, розчини лізолу, сулеми та ін.) Вбиває мікроб протягом 1 хв.

Відмінною особливістю псевдотуберкулезного мікроба є здатність рости при низьких температурах (1-4 ° С), оптимальна температура росту 22-28 ° С. Збудник має соматичні S- і R- і жгутиковий Н-антигени. В даний час відомо 6 сероварів, кожен з яких може викликати захворювання у людини, але частіше зустрічаються серовар 1 і 3. Мікроб активно розмножується в кип'яченої водопровідної, річкової води, а також розмножується і зберігає всі свої властивості при низькій температурі (2-12 ° С). Він володіє високими інвазивними якостями, завдяки чому здатний проникати через природні бар'єри людини і тварин, містить ендотоксин. Передбачається, що ендотоксин є розчинною фракцією О-антигену. Можливість утворення мікробом екзотоксину поки не доведена.

Епідеміологія. Псевдотуберкульозу реєструється практично на всіх адміністративних територіях нашої країни. Хвороба відноситься до групи зоонозних інфекцій. Джерелом інфекції є дикі і домашні тварини. Мікроб виявлений у 60 видів ссавців і у 29 видів птахів. Основним резервуаром інфекції є мишоподібні гризуни. Своїми виділеннями вони інфікують харчові продукти, в яких при зберіганні в холодильниках і овочесховищах відбувається розмноження і масове накопичення збудника. Допускається, що в якості його резервуара можуть бути не тільки гризуни та інші тварини, але і зовнішнє середовище - грунт, де мікроб здатний розмножуватися і довго зберігатися. Його виділяють і з інших об'єктів зовнішнього середовища: води, повітря, фуражу, коренеплодів, овочів, молока, молочних продуктів, тари, предметів кухонного інвентарю та ін. Отже, мікроб має сапрофітіческій властивостями і має дві природні місця існування: організм теплокровних тварин і зовнішню середу. Це відіграє важливу епідеміологічну роль, так як відкриває можливості простежити початкові шляхи зараження овочів і коренеплодів під час їх вирощування на полях і городах. Надалі протягом зимового періоду зберігання забрудненість збільшується, чому сприяє температура овочесховищ (5-7 ° С).

Мікроби зберігаються в воді протягом 2-8 міс, в маслі - 5 міс, цукрі - до 3 тижнів, хлібі - до 150 днів, молоці - 30 днів, в грунті при сприятливих умовах - близько року.

Роль людини як джерела інфекції залишається недоведеною. Зараження відбувається через рот (аліментарним шляхом) при вживанні інфікованої їжі (салати, вінегрети, фрукти, молочні продукти, вода і ін.), Які не піддаються термічній обробці. Захворювання частіше протікає у вигляді епідемічних спалахів різної інтенсивності, що виникають по харчовому і водному шляху, зустрічаються і спорадичні випадки.

До псевдотуберкульозу сприйнятливі діти і дорослі. Діти до 6 міс практично не хворіють, у віці від 7 місяців до 1 року хворіють рідко, що можна пояснити характером їх харчування.

Патогенез. Збудник з інфікованою їжею або водою проникає через рот (фаза зараження) і, подолавши шлунковий бар'єр, потрапляє в тонкий кишечник, де впроваджується в ентероцита або міжклітинні простору кишкової стінки (ентеральна фаза), наслідком чого є запальні зміни в слизовій оболонці тонкої кишки (ентерит ). З кишечника мікроби проникають в регіонарні брижових, лімфатичні вузли і викликають розвиток лімфаденіту (фаза регіонарної інфекції). Масове надходження мікроба і його токсинів з місць первинної локалізації в кров призводить до виникнення наступної стадії патогенезу - фази генералізації інфекції (бактеріємія і токсемія). Вона відповідає появі клінічних симптомів хвороби. Подальше прогресування процесу пов'язане з фіксацією збудника клітинами ретикулоендотеліальної системи переважно в печінці і селезінці. По суті це паренхіматозна фаза. Клінічно вона проявляється збільшенням розмірів печінки і нерідко селезінки, порушенням їх функцій. Можливі повторна генералізація інфекції і виникнення загострень і рецидивів. В кінцевому підсумку настає стійка фіксація і елімінація збудника внаслідок як активізації клітинних факторів імунологічної захисту, так і вироблення специфічних антитіл. Настає клінічне одужання.

У патогенезі псевдотуберкульозу певне значення має і алергічний компонент, пов'язаний з повторним надходженням збудника в циркуляцію або попередньої неспецифічної сенсибілізацією організму. Про це свідчать високі показники вмісту гістаміну і серотоніну в крові хворих псевдотуберкульозу. Наявність алергічної висипки, артралгії, нодозной еритеми та інших проявів підтверджує роль алергії в патогенезі хвороби. У хворих, які померли від псевдотуберкульозу, зміни в органах нагадують картину гострого генералізованого інфекційного ретикульоз з переважним ураженням лімфатичної системи кишечника, селезінки і печінки. У цих органах визначаються псевдотуберкулезних вогнища - гранульоми, нерідко мікроабсцеси і некрози. Характерні також дистрофічні зміни, гіперемія і повнокров'я внутрішніх органів, можливий і геморагічний набряк. Зустрічаються ендо- та періваскуліти, перібронхіту і панбронхіту, інтерстиціальні і вогнищеві пневмонії, міокардит та гломерулонефрити. Зміни в кишечнику досить постійні. Найбільші зміни виявляються в термінальному відділі кишки, в місці впадання її в сліпу кишку. Тут утворюється депо збудника і виявляється картина термінального, іноді ерозивно-виразкового, илеита, гострого апендициту, лимфангоита і мезентериального аденита.

Імунітет. Накопичення специфічних гуморальних антитіл відбувається повільно, і нерідко вони не володіють вираженими захисними властивостями. У ряді випадків специфічні антитіла з'являються тільки після рецидивів хвороби. Слабка продукція специфічних антитіл, ймовірно, пояснюється недостатнім антигенними роздратуванням. Велике значення в елімінації збудника грають фагоцитоз і інші фактори неспецифічного захисту. Однак в ряді випадків протягом тривалого часу фагоцитоз залишається незавершеним. У таких дітей псевдотуберкулез протікає важко, довго, з загостреннями і рецидивами. В кінцевому підсумку починають поступово наростати специфічні антитіла і посилюватися неспецифічні механізми захисту, відбувається повна елімінація збудника і настає одужання. Тривалість імунітету точно не встановлена, але є підстави вважати його стійким. Повторні захворювання якщо і зустрічаються то, ймовірно, рідко.

Клінічна картина. Інкубаційний період триває від 3 до 18 днів. Клінічна картина хвороби полиморфна. Захворювання починається гостро з підйому температури тіла до 38-40 ° С і тільки в одиничних випадках поступово або підгостро. З перших днів хвороби діти скаржаться на загальну слабкість, головний біль, безсоння, поганий апетит, іноді почуття ознобу, м'язові і суглобові болі. У деяких дітей на початку захворювання бувають слабо виражені катаральні явища у вигляді закладеності носа і кашлю. Можливі також біль при ковтанні, відчуття першіння і саднения в горлі. У хворих з яскраво вираженими початковими симптомами інтоксикації відзначаються запаморочення, нудота, блювота, болі в животі, переважно в правої клубової області або в епігастрії. В окремих випадках буває рідкий стілець 2-3 рази на добу по типу ентерітного. Огляд хворого вже на самому початку дозволяє виявити ряд характерних клінічних симптомів. Звертає на себе увагу одутлість і гіперемія обличчя, шиї, що контрастує з блідим носогубним трикутником. Типові гіперемія кон'юнктив та ін'єкція судин склер, рідше герпетичний висип на губах і крилах носа. У більшості хворих знаходять гіперемію слизових оболонок мигдаликів, іноді дуже яскраву і нерідко отграниченную від твердого неба. Слизова оболонка набрякла, іноді спостерігається енантема. Мова в початковому періоді густо обкладений сірувато-білим нальотом, з третього дня хвороби починає очищатися і стає малиновим, сосочковим. З перших днів хвороби у окремих хворих відзначаються болі в суглобах, збільшення розмірів печінки, селезінки.

Симптоми хвороби прогресують і на 3-4-й день досягають максимуму. Потім починається період розпалу хвороби. Він характеризується погіршенням стану, вираженими симптомами інтоксикації, більш високою температурою тіла, ураженням внутрішніх органів і змінами шкірних покривів. У окремих хворих в цьому періоді виявляється симптом капюшона - гіперемія з ціанотичним відтінком обличчя і шиї, симптом рукавичок - відмежована рожево-синюшна забарвлення кистей, симптом шкарпеток - відмежована рожево-синюшна забарвлення стоп. На шкірі тулуба у 70-80% хворих відзначається висип. Вона може з'являтися з перших днів хвороби, але нерідко виникає в період розпалу. Висип висипає одномоментно, за характером вона буває або точкової, що нагадує скарлатінозную, або плямистої. Колір висипу від блідо-рожевого до яскраво-червоного. Фон шкіри при цьому може бути як гіперемійованим, так і незміненим. Більші висипання розташовуються навколо великих суглобів, де вони утворюють суцільний еритематозний фон. Поєднання скарлатиноподібної і плямисто-папульозний висипки зустрічається приблизно у половини хворих. Висип крупнопятнистая, у окремих хворих геморагічна. Іноді висип супроводжується свербінням шкіри. При тривалому перебігу або при рецидивах на гомілках, рідше на сідницях з'являються елементи вузлуватої еритеми.

Висип при псевдотуберкульозу зазвичай локалізується внизу живота, в пахвових областях і на бічних поверхнях тулуба. Так само як і при скарлатині, є білий стійкий дермографізм. Симптоми Паста (насиченість шкірних складок), симптоми щипка, джгута зазвичай позитивні: Висип тримається не більше 3-7 днів, але іноді при слабкій виразності - лише протягом кількох годин.

На висоті захворювання більш ніж у половини хворих відзначаються зміни суглобів, частіше за типом артралгій, але може бути їх припухлість і хворобливість. Зазвичай уражаються променевозап'ястні, міжфалангові, колінні і гомілковостопні суглоби. З великою постійністю в цьому періоді хвороби відзначаються зміни і з боку органів травлення. Апетит значно знижений, відзначається нудота, нечастая блювота, нерідко болю в животі і розлад шлунку. Живіт помірно роздутий. При пальпації у половини хворих відзначаються хворобливість і бурчання в правій клубової області. У проекції сліпої кишки іноді можна визначити збільшені і хворобливі мезентеріальні лімфатичні вузли.

Кишкові розлади виникають нечасто; при цьому відзначається незначне почастішання і розрідження стільця зі збереженням калового характеру. Зміни з боку шлунково-кишкового тракту у деяких хворих бувають різко вираженими з розвитком симптомів термінального ілеїт або гострого апендициту.

При псевдотуберкульозу нерідко виявляється збільшення розмірів печінки і селезінки, іноді иктеричность шкіри та склер. У сироватці крові збільшена кількість прямого білірубіну, підвищена активність гепатоцелюлярний ферментів (АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА і ін.), Осадові проби позитивні. Рідше є картина гострого холециститу або ангіохолецістіта.

Зміни в серцево-судинній системі проявляються відносної брадикардією, рідше тахікардією, приглушеністю тонів серця, іноді систолічним шумом, у важких випадках аритмією. Артеріальний тиск помірно знижений. На ЕКГ визначаються зміни скорочувальної функції міокарда, порушення провідності, екстрасистолія, зниження зубця Т, розширення шлуночкового комплексу.

На висоті захворювання можуть відзначати біль у ділянці нирок, зниження діурезу. В осаді сечі визначаються альбумінурія, мікрогематурія, циліндрурія і пиурия. Ці зміни трактуються як інфекційно-токсична нирка. У рідкісних випадках може розвинутися картина дифузного гломерулонефриту.

Для псевдотуберкульозу характерні лейкоцитоз, нейтрофільоз з палочкоядерним зрушенням, моноцитоз, еозинофілія, збільшена ШОЕ.

Класифікація. Єдиної клінічної класифікації псевдотуберкульозу в даний час немає. Для педіатрів найбільш зручна і прийнятна класифікація за типом, тяжкості і перебігу (табл. 12).

Таблиця 12. Класифікація клінічних форм псевдотуберкульозу у дітей