Хронічна легенево-серцева недостатність

Хронічна легенево-серцева недостатність в більшості випадків являє собою другу стадію легеневого серця (декомпенсированное підгострий і хронічне легеневе серце), коли на тлі легеневої недостатності виникає недостатність кровообігу по правошлуночковою типу. Діагноз легенево-серцевої недостатності ставиться після діагнозу основного захворювання, що викликало гіпертензію малого кола кровообігу, і діагнозу «легеневе серце».

Хронічна легенево-серцева недостатність, що розвивається при хронічному легеневому серці внаслідок первинної легеневої гіпертонії і від інших причин, протікає по-різному.

Діагноз первинної легеневої гіпертонії у випадках, коли пряме вимірювання тиску в легеневій артерії неможливо, ставиться при гіпертрофії правого шлуночка неясної етіології, без ураження легень. Причина захворювання неясна. Воно зустрічається частіше у жінок 20-40 років, тягнеться від декількох місяців до декількох років і закінчується смертю внаслідок гострої недостатності серця. В основі його лежить спазм прекапилляров легеневої артерії з подальшим її склерозом, подальший розвиток якого може привести до синдрому Айерса, що є, мабуть, варіантом злоякісного перебігу первинної легеневої гіпертонії з різким загальним ціанозом. Клінічна картина первинної легеневої гіпертонії характеризується контрастом між хорошим станом в спокої (мала виразність легеневої недостатності, відсутність артеріальної гіпоксемії) і швидким появою серцевої недостатності при фізичному навантаженні. На ЕКГ - виражена гіпертрофія правого шлуночка і передсердя (див. Легеневе серце); рентгеноскопія показує розширення легеневої артерії, збільшення правого шлуночка і передсердя при відсутності застою в малому колі кровообігу і емфіземи легенів. Лікування - симптоматичне (наперстянка, сечогінні); останнім часом рекомендують гангліоблокатори (гексаметоній).

Патогенез легенево-серцевої недостатності при легеневому серці внаслідок хронічного захворювання легенів складний. Розвиток її йде довго (10 20 років), і йому сприяють часті загострення основного легеневого захворювання і хронічне перенапруження серця.

Специфічність клінічної картини визначається поєднанням прогресуючої серцевої недостатності з хронічною легеневою недостатністю, причому в залежності від переважання легеневої або серцевої недостатності розрізняють легенево-серцеву і серцево-легеневу недостатність.

Різні ступені легеневої і серцевої недостатності можуть поєднуватися по-різному. Переважання легеневої недостатності (легенево-серцева недостатність) зустрічається у більш молодих хворих. Основною причиною розвитку серцевої недостатності в цих випадках є порушення механіки дихання. Клінічно визначається задишка з утрудненим видихом (в диханні беруть участь допоміжні м'язи), ціаноз, який посилюється у вертикальному положенні, знімається інгаляцією кисню, не супроводжується похолоданням кінцівок і ступінь його не відповідає активності хворого. Печінка невелика, набряки невеликі, венозний тиск - на верхній межі норми. Кілька уповільнена швидкість кровотоку і знижений хвилинний обсяг крові. Порушення гемодинаміки наростають зі ступенем серцевої недостатності.

Переважання серцевої недостатності (серцево-легенева недостатність) частіше зустрічається в старшому віці. Клінічно визначається задишка з утрудненим вдихом, що підсилюється в положенні лежачи; ціаноз з похолоданням кінцівок. Значне збільшення печінки, великі набряки, чітке підвищення венозного тиску, істотне уповільнення швидкості кровотоку і збільшення кількості циркулюючої крові. До особливостей серцевої недостатності при хронічній легенево-серцевої недостатності відносяться невиражена тахікардія (зустрічається приблизно в 40% випадків); невеликий застій (або його відсутність) у малому колі кровообігу, рідкість аритмій. Зустрічається так звана легенева грудна жаба, що не піддається нітрогліцерину, але знімається інгаляціями кисню. Акцент другого тону над легеневою артерією вислуховується не завжди, тому що внаслідок ротації серця за годинниковою стрілкою легенева артерія відходить від грудної клітини, а емфізема легенів перешкоджає проведенню звуку.

При наростанні серцевої недостатності відбувається набухання вен шиї, посилюється глухість тонів серця (внаслідок прикриття легкими і дистрофії міокарда), з'являється систолічний шум на верхівці (внаслідок дистрофії міокарда і його недостатності), а іноді і над легеневою артерією. Артеріальний тиск у великому колі кровообігу нормально або знижений, якщо немає поєднання з гіпертонічною хворобою. Істотну роль в діагностиці хронічної легенево-серцевої недостатності відіграють функціональні проби дихання і кровообігу (див.).

При хронічній Л.-С. н. відбуваються зміни інших органів і систем, головним чином внаслідок артеріальної гіпоксемії і гіперкапнії. Так, виразкова хвороба і кровотеча з виразки зустрічаються частіше, знижені ниркова циркуляція і величина клубочкової фільтрації і т. П.

Зміни ЕКГ при хронічній Л.-С. н. крім гіпертрофії і дилатації правого серця (див. Легеневе серце), залежать від дистрофічних змін міокарда внаслідок різних причин (перенапруження, інфекції і т. д.) і його гіпоксії внаслідок артеріальної гіпоксемії і відносної коронарної недостатності (рис. 2).

Мал. 2. ЕКГ при хронічній легенево-серцевої недостатності, ознаки гіпертрофії правого передсердя і правого шлуночка, зниження вольтажу.