Холецистохолангіту - захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів - дитячі хвороби - корабель друзів

Захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів є однією з частих причин болю в животі у дітей. У структурі захворюваності дітей вони становлять 10 - 20%. У дитячому віці частіше зустрічаються дискінезії і запалення жовчного міхура та жовчних шляхів, рідко - пухлини, жовчнокам'яна хвороба. Серед дітей, що надходять в стаціонар зі скаргами на болі в животі, у більшості виявляються хвороби жовчного міхура і жовчних проток, значно рідше - інша патологія: хронічний апендицит, гельмінтоз, хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки.

Виділяють 4 групи захворювань.

запальні: холецистохолангит (ангіохолецістіт), холангіт;
функціональні: дискінезії;
порушення обміну: діатези, що включають жовчнокам'яну хворобу;
пухлини: холангіоми.

Хвороби жовчних шляхів зустрічаються у дітей різного віку, але частіше в 6-10 років; серед хворих переважають дівчинки. У віці до 4-5 років запалення жовчних шляхів протікає нерідко атиповий з явищами помірної загальної інтоксикації і тривалої субфебрильної температури тіла. Запальний процес рідко локалізується тільки в жовчному міхурі і жовчних протоках, зазвичай уражається вся система жовчних шляхів. При тривалому захворюванні запалення часто змінює локалізацію. Своєчасне лікування попереджає поширення процесу. У дітей можливі хронічні форми хвороб жовчних шляхів, діагностувати які значно важче.

холецистохолангіту

Холецистохолангіту у дітей зазвичай інфекційної природи: бактеріальної, вірусної, грибкової, може бути токсичного походження. Доведено зв'язок запалення жовчних шляхів з апендицитом, скарлатину, дизентерію, сепсисом, ангіною, хронічний тонзиліт, аденоїди, синусити, карієсом зубів, інфекційним гепатитом (хвороба Боткіна), гельмінтозом, туберкульозною інтоксикацією. З перерахованих захворювань особливо велике значення мають інфекційний гепатит і вогнища хронічної інфекції.

Збудниками захворювання є стафілококи, ентерококи, кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, дріжджові гриби, а також віруси, іноді асоціація мікроба і вірусу, мікроба і гриба.

Збудник потрапляє в жовчний міхур і жовчні протоки наступними способами: висхідним шляхом з дванадцятипалої кишки через нижній відділ жовчної протоки, лімфогенним шляхом з травного апарату печінки, підшлункової залози, гематогенним шляхом з будь-якого органу або кишечника по системі ворітної вени. Особливу роль у виникненні захворювання відіграють лямблії.

Патогенез.

Холецистохолангіту у дітей виникає частіше як первинне хронічне захворювання.

Доведено зв'язок холецістохолангіта із захворюваннями інших органів, частіше травного апарату. Рефлекторні подразнення з будь-якого відділу органів черевної порожнини можуть викликати дискінезію жовчних шляхів. Остання часто передує запалення. При дискінезії в умовах застою концентрована жовч впливає на стінку жовчних шляхів, викликаючи порушення її анатомічної цілісності, на тлі якого розвивається інфекційний запальний процес.

Цьому сприяють різні захворювання травного апарату (диспепсія, дизентерія і ін.), Гельмінтози. Зміни жовчовидільної функції печінки можуть бути пов'язані з порушенням діяльності ЦНС. У той же час запалення жовчних шляхів посилює дискінезію за рахунок морфологічних і функціональних змін стінки жовчного міхура і жовчних проток, що нерідко сприяє рецидивам захворювання.

Жовчні протоки (жовчні ходи) і жовчний міхур є єдиною системою, яка анатомічно і функціонально пов'язана зі шлунком, підшлунковою залозою, тонкої і товстої кишками, нирками, що і обумовлює залучення в патологічний процес сполучених органів (шлунка, підшлункової залози, кишечника) при розвитку запалення жовчних шляхів.

При недостатньому надходженні жовчі в кишечник (гіпохоліі) порушується травлення, знижується перистальтика кишечника. Погіршуються секреторна функція підшлункової залози внаслідок дефіциту ліпази, а також переварювання жирів. У зв'язку зі зменшенням кількості трипсину порушується переварювання білків; через дефіцит амілази порушується розщеплення крохмалю. Посилюються процеси гниття і бродіння в кишечнику, створюються умови для розвитку дисбактеріозу з дефіцитом вітамінів комплексу В. Мікроорганізми та їх токсини по системі ворітної вени потрапляють в печінку, викликають запалення в жовчних шляхах і дистрофічні зміни в печінці, при цьому порушуються антитоксична, протріть-бінообразовательная і білковоутворюючу функції печінки. Значно порушуються обмінні процеси. Змінюється діяльність серцево-судинної системи, виявляються артеріальна гіпотензія (гіпотонія), порушення ритму серця. У зв'язку з інтоксикацією знижується видільна здатність нирок. У розвитку хвороби у дітей відіграє роль і спадковий фактор.

клінічна картина

У клінічній картині холецістохолангіта виділяють 3 синдрому: больовий, диспепсичний та інтоксикаційний. Більшість дітей скаржаться на болі в животі: в області правого підребер'я, часто в надчревье, а іноді розлиті по всьому животу. Болі переймоподібні або тупі, ниючі, вони можуть виникати у вигляді нападу, в зв'язку з чим діти нерідко надходять в хірургічні відділення. Болі частіше починаються після їжі, пов'язані з прийомом жирної, смаженої, гострої або холодної їжі. Вони посилюються при швидкій ходьбі, під час бігу. Диспепсичний синдром виражається в зниженні апетиту, нудоті, іноді блювання, бурчання в животі, метеоризмі, рідше проносах.

Інтоксикація проявляється у вигляді загальної слабкості, стомлюваності, іноді головного болю, субфебрильної температури тіла; настає виснаження. У багатьох дітей спостерігаються субіктерічность відтінок шкіри і склер, явища гіповітамінозу. Мова часто набряклий, з відбитками зубів по краях, обкладений білуватим нальотом. При пальпації живота визначається хворобливість в правому підребер'ї (області жовчного міхура), особливо при вдиху (симптом Кера), биття ребром долоні по реберної дузі над жовчним міхуром також болісно. Печінка збільшена, виступає на 2,5-3 см за край реберної дуги. При пальпації товстої кишки визначаються бурчання, іноді хворобливість, окремі ділянки можуть бути спастически скорочені.

У крові нейтрофільоз, ШОЕ збільшена. При біохімічному дослідженні крові визначають гипергаммаглобулинемию, гіпер- або Гіпохолестеринемія, зміна коагуляционной проби Вельтмана, тимолової проби кількості сироваткових ферментів: альдолази, амінотрансферази (трансамінази), лужної фосфатази. У сечі виявляють уробилин.

Основне значення мають результати дуоденального зондування. Отримана при зондуванні дуоденальная жовч (порція А) в нормі має золотисто-жовтий колір, прозора, без пластівців. Через 15 - 40 хв після введення подразника (сульфат магнію) виділяється міхурово жовч (порція В), темно-оливкового кольору, густа. Після спорожнення жовчного міхура знову виділяється світло-золотиста жовч із жовчних проток (внутрішньопечінкових проток) (порція С). Препарати з отриманої жовчі негайно ж дивляться під мікроскопом. При запальному процесі в жовчних шляхах жовч мутна, з пластівцями, домішками слизу, циліндричного епітелію, клітинного детриту, кристалами холестерину, билирубината кальцію; нерідко в дуоденальному вмісті виявляють лямблії. За допомогою бактеріологічного дослідження визначають мікрофлору жовчі (в працях В і С) і чутливість мікроорганізмів до антибіотиків.

В останні роки вивчається хімізм жовчі: ліпопротеїновий комплекс, білірубін, кальцій, холестерин, жовчні кислоти, концентрація яких знижується при запальних процесах. Для діагностики застосовують холецистографія і внутрішньовенну холеграфію. Ці методи дозволяють виявити дискінезію - гіпотонію, гипокинезию, різні аномалії розвитку жовчних шляхів (перегини і перетяжки жовчного міхура, гіпоплазія та ін.).

У лікуванні хворих холецістохолангітов велике значення має харчування. Хворий отримує їжу в 4 -5 прийомів. Дітям призначають стіл № 5 за Певзнером з хорошою кулінарною обробкою. У раціон включають продукти з ліпотропні дією: сир, яєчний білок, тріска, а також продукти, багаті на лецитин і поліпшують транспорт жиру: гречана крупа, морква, салат, зелений горошок; рослинне масло (15 - 20 г на добу). Забороняються гриби, мариновані овочі, гусак, качка, смажені, копчені, холодні страви, морозиво, газовані напої. При лямбліозі обмежують цукор, солодощі, показані кислі яблука, журавлина.

У період загострення холециститу призначають: постільний режим на 1-2 тижні, потім напівпостільний, після якого хворого переводять на загальний режим із заняттями лікувальною імнастікой; вітамінотерапія: ретинол, вітаміни групи В, аскорбінова кислота; жовчогінні засоби: мінеральні води (боржомі, Єсентуки № 4, № 17, смирновська і ін.) в поєднанні з дегідрохолевая кислотою (хологон), таблетками аллохолу, холензіма, сульфатом магнію, ксилітом, сорбітом, папаверином, но-шпой. У стаціонарі застосовують тюбаж по Демьянову через 1-2 дня, краще з введенням мінеральної води. У період загострення призначають антибіотики в залежності від чутливості мікроорганізмів до них: еритроміцин, олететрин, оксациллина натрієва сіль, метацикліну гідрохлорид (рондомицин) на 7-10 днів; при наявності грибкової флори - ністатин, леворин; при лямбліозі - Амінохінол, метронідазол (трихопол), фуразолін.

При одночасному ураженні шлунка, підшлункової залози, кишечника показані ферменти: абомин, панкреатин, мексаза, при підвищеній кислотності шлункового соку - викалин, альмагель, при кишковому дисбактеріозі - мексаформ, колибактерин, біфідумбактерин.

фізіотерапія

При захворюванні показані курси фізіотерапії: електрофорез з магнієм, аскорбінової кислотою, новокаїном на область печінки, парафінові аплікації. Необхідно санувати осередки хронічної інфекції.

Холецистохолангіту у дітей вимагає тривалого лікування з обов'язковою диспансеризацією хворих протягом 3-4 років. У період диспансерного спостереження призначають лікувальне харчування, тюбажи по Демьянову (1-2 рази на тиждень), жовчогінні засоби, вітаміни, відвар шипшини, повторні курси лікування антибіотиками (через 2 - 3 міс). Кожні 3 - 6 міс повторюють дуоденальне зондування, дослідження крові.

Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показано через рік після загострення (Желєзноводськ, Єсентуки, Трускавець). Дитину знімають з диспансерного обліку за відсутності загострень захворювання протягом 2 років.