Хірургічне лікування вроджених вад серця - лікування серця

Хірургічне лікування вад серця

Хірургічне лікування вад серця застосовують як при вроджених, так і набутих вадах серця. Показання встановлюють залежно від ступеня порушення кровообігу. Обсяг і характер втручання залежать від виду пороку серця.

При вроджених вадах серця з наявністю перешкоди для руху крові виробляють операції, що усувають перешкоду: наприклад, розсічення клапанного звуження легеневого стовбура, висічення звуженої ділянки аорти при її коарктации (звуженні). При пороках серця з переповненням малого кола кровообігу виробляють операції, які ліквідують скидання крові з одного русла в інше: перев'язку артеріальної протоки, ушивання дефекту серцевої перегородки. До останнього часу вважалося, що оперативне лікування вроджених вад серця краще проводити в трьох-, п'ятирічному віці і пізніше. В даний час розвиток анестезіології, реаніматології і техніки оперативних втручань дозволяє корекцію багатьох вроджених вад серця виробляти у віці до 3 років, в перші роки і навіть місяці життя.

При набутих вадах серця - при стенозі мітрального або аортального отворів - застосовують операції, що відновлюють прохідність їх (див. Коміссуротомія). Усунення недостатності мітрального або аортального клапанів здійснюють шляхом заміщення їх штучними або взятими від тварин (див. Вальвулопластіка).

Протипоказаннями до хірургічного лікування пороку серця служать різкі зміни міокарда, стан важкої декомпенсації, стійкі зміни в легенях, ендокардит в гострій і підгострій стадії, важкі супутні захворювання.

Хірургічне лікування вроджених вад серця

В даний час багато хто з вад серця повністю усуваються хірургічним шляхом, а при деяких вадах операція зменшує страждання, підвищує стійкість хворих до фізичного навантаження, значно подовжує їх життя. Але проблема хірургічного лікування вроджених вад серця повного свого дозволу ще не знайшла, хірургія ще безсила перед такими вадами, як загальний артеріальний стовбур. трикуспідальногоатрезія. хвороба Ебштейна та ін.

Деякі існуючі методи хірургічного виправлення вроджених вад серця ще дуже небезпечні і ризиковані і знаходяться в стадії освоєння. Тому не втратило свого значення і зараз консервативне лікування вроджених вад серця. Безумовно, ніяке медикаментозне лікування не зможе змінити наявних анатомічних дефектів, але у випадках декомпенсації серцевої діяльності гострих нападів серцево-судинної недостатності, правильно проведене симптоматичне лікування призводить до поліпшення стану хворого.

Перші спроби хірургічного лікування вроджених вад серця відносяться ще до кінця минулого і початку цього століття. Ідея перев'язки відкритої артеріальної протоки вперше виникла у Монро. Дуайен тенотоміческім ножем, проведеним через правий шлуночок, намагався розсікти стенозірованних устя легеневої артерії. Хвора загинула через кілька годин; на секції був знайдений стеноз артеріального конуса правого шлуночка. Цієї сміливої ​​на той час операції передували роботи Карреля, в яких експериментально була розроблена операція розтину стенозірованних клапанів легеневої артерії. На цьому по суті справи і скінчилися перші безуспішні спроби хірургічного лікування вроджених вад серця.

У Радянському Союзі першими почали оперувати дітей з вродженими вадами серця А. Н. Бакулев, Ю. Ю. Джанелідзе і П. А. Купріянов.

В даний час операції при вроджених вадах серця робляться все ширше і все з великим успіхом. Хірургія вроджених вад серця перестала бути надбанням провідних хірургічних клінік. Виробляються сотні операцій з приводу вроджених вад серця.

Провідне місце в серцевої хірургії займає Науково-дослідний інститут серцево-судинної хірургії Академії медичних наук.

Серцева хірургія, особливо хірургія вроджених вад серця, є наймолодшою ​​і разом з тим найважчим галуззю хірургії. Належний успіх в хірургічному лікуванні хворих з вродженими вадами серця може бути досягнутий лише при тісному контакті кардіохірурга з досвідченим педіатром і рентгенологом.

Діти з вродженими вадами серця в переважній більшості своїй є дуже важкими хворими. Деякі з них з-за різких порушень гемодинаміки взагалі не можуть переносити фізичного навантаження. Тому оперативне втручання з приводу вроджених вад серця є тяжким випробуванням для хворих, а операційний ризик залишається поки дуже високим. У зв'язку з цим проведення операцій у хворих з вродженими вадами має супроводжуватися цілим рядом умов, що підвищують стійкість організму до можливих в момент оперативного втручання кардіопульмональний розладів.

Успіхи анестезіології за останні роки зумовили ефективність багатьох оперативних втручань з приводу вроджених вад серця. В даний час все хірурги застосовують тільки інтратрахеальний наркоз (найчастіше ефір) з безперервною дачею кисню і блокадою рефлексогенних зон. При деяких вадах серця, при яких немає вираженої гіпоксемії, можна застосовувати закис азоту. Для вступного наркозу більшість хірургів застосовує похідні барбітурової кислоти.

Найчастішим доступом до серця є трансплевральний - через ліву плевральну порожнину, іноді через праву (у випадках втручання на верхньої порожнистої вени, міжпередсердної перегородці). При радикальних хірургічних втручаннях, пов'язаних із застосуванням апаратів екстракорпорального кровообігу, деякі хірурги застосовують плевральний доступ до серця, коли по третьому або четвертому межреберью широко розкриваються обидві плевральні порожнини з поперечним перетином грудини на рівні розрізу.

Плевральні доступи нерідко викликають важкі ікардіопульмональние зміни у хворих, у яких вже існують порушення гемодинаміки вродженого характеру, що в кінцевому рахунку викликає різке порушення газообміну. Тому останнім часом все частіше і частіше застосовується трансстернальний доступ до серця і магістральних судинах, коли грудина розтинають поздовжньо без розтину плевральних порожнин.

Свого часу в значній мірі вдавалося зменшити газообмінні порушення застосуванням штучного охолодження хворих за методом, запропонованим канадським хірургом Бігелову. Штучне охолодження в умовах різкого гальмування центральної нервової системи пригнічує обмінні процеси в організмі, що зменшує потребу тканин до кисню. На цьому тлі зміни газообміну в момент оперативного втручання були менш вираженими. Особливо помітно в стані гіпотермії підвищується стійкість нервової тканини до кисневого голодування, що наочно показано було дослідами В. І. Бураковського, Е. В. Гублера і Г. А. Акімова. В умовах нормальної температури собака не переносить виключення мозкового кровообігу на строк більше 5 хвилин, так як гинуть клітини кори головного мозку. Якщо температуру тіла собаки знизити до + 28-26 °, то припинення мозкового кровообігу на строк 15-20 хвилин не викликає помітних змін у функції центральної нервової системи.

Штучна гіпотермія має і негативні сторони, вона несприятливо позначається на функції серця, яке і в умовах зниженої температури виконує велику роботу. Зниження обмінних процесів в міокарді є сприятливим гіпоксеміческіе фоном для виникнення різних порушень функцій збудливості і провідності його. Експериментально доведено, що в умовах загального охолодження артериовенозная різниця у здорових собак вище, ніж при нормальній температурі, в той час, як артериовенозная різниця коронарного кола кровообігу у них не змінюється.

Боячись порушень функцій серця в умовах гіпотермії, багато хірургів звузили рамки її застосування. Зараз неглибока гіпотермія (зниження температури тіла хворого до 32-30 °) застосовується деякими хірургами для створення умов виключення серця з кровообігу на 6-8, максимум 10 хвилин. Цього часу зазвичай буває досить для зашивання вторинного дефекту міжпередсердної перегородки або розсічення стенозуючого клапанного кільця легеневої артерії або аорти на відкритому серці. Ті зміни газообміну, які виникають при операціях на серці, можна до певної міри компенсувати підвищеною дачею кисню, що досягається штучним диханням в умовах интратрахеального наркозу ( «кероване дихання»). При проведенні штучного дихання самостійне дихання хворого повинно бути виключеним, що досягається дачею препаратів курареподібних дії (найчастіше дитилина). Саме введення цих препаратів трохи зменшує основний обмін, знижуючи м'язовий тонус.

Інтратрахеальний наркоз з безперервною дачею кисню і блокадою рефлексогенних зон в умовах потенцирования і керованого дихання дозволяє зробити складні оперативні втручання при мінімальному споживанні основного наркотику і забезпеченні належного газообміну.

У випадках термінальних станів і клінічної смерті інтратрахеальний наркоз дозволяє найбільш успішно боротися з цими важкими ускладненнями, здійснюючи безперервну подачу кисню і найбільш ефективне штучне дихання. Без цього масаж серця, внутрішньоартеріальне і Внутрішньоаортальної переливання крові не приносить успіху. Однак інтратрахеальний наркоз при різних методах втручання має свої особливості. При вроджених вадах серця з нормальним і збільшеним кровотоком через легені з успіхом може застосовуватися інтратрахеальний ефірний наркоз з легким ступенем потенцирования. Але при маніпуляціях на магістральних судинах з високим тиском (виділення в ряді випадків артеріальної протоки, резекція звуженого перешийка аорти) може сприяти успішному проведенню операції так звана керована гіпотонія, коли застосуванням гіпотензивних коротко діючих препаратів знижується максимальний артеріальний тиск до 70-60 мм рт. ст. Особливо цінним є метод керованої гіпотонії при операціях з приводу коарктації аорти, коли в більшості випадків артеріальний тиск в області оперативного втручання різко підвищено.

Всі оперативні методи виправлення вроджених вад серця діляться на три види: внесердечние операції (перев'язка артеріальної протоки, резекція звуженої ділянки аорти, накладення обхідних анастомозів), внутрішньосерцеві на закритому серці і внутрішньосерцеві, що виконуються під прямим зором на вимкненому з кровообігу серце.

Якщо перші два види оперативних втручань можливо застосувати в умовах нормального для хворого кровообігу, то внутрішньосерцеві операції на вимкненому з кровообігу серце вимагають спеціальних умов зупиненого або штучного (екстракорпорального) кровообігу. Ці операції найрадикальніші і найефективніші, але ризик їх поки ще дуже великий.

Ідея виправлення вродженої вади серця під прямим зором дуже приваблива і привертає увагу багатьох хірургів уже кілька десятиліть. Дійсно, радикально усунути порок можна лише під прямим зором на розкритому серце. Але перешкод до цього багато, подолати їх часом буває вкрай важко. Кровообіг в організмі може бути припинено на 2 -3, максимум на 5 хвилин. Тому, якщо вимкнути серце з кровообігу в умовах нормальної температури тіла хворого, то оперативне втручання на ньому повинно проводитися 1 -2 хвилини, а решту часу піде на перетискання судин (вимикання серця з кровообігу). За цей час мало що можна встигнути зробити. Якщо ж серце планується використовувати протягом більш тривалий час, настає загибель клітин кори, а потім і всього головного мозку.

Другим важкоздоланною перешкодою є небезпека повітряної емболії судин головного мозку або серцевого м'яза при розтині вимкненого з кровообігу серця. Можливість внутрисердечного тромбоутворення після втручання на серці також може привести до дуже серйозних ускладнень.

Першими були пропозиції виробляти внутрішньосерцеві операції на вимкненому з кровообігу серце при нормальній температурі тіла хворого. Такі операції проводилися дуже швидко, але серце не повністю вимикалося з кровообігу, а тільки частково, з припиненням відтоку, коли пережималися аорта і легенева артерія. Зі зрозумілих міркувань зазначені операції не знайшли клінічного застосування.

У 20-х і 30-х роках цього століття в нашій країні успішно проводилися експерименти по виключенню серця в умовах штучного (екстракорпорального) кровообігу. У цих випадках пережатием верхньої і нижньої порожнистих вен, а також аорти і легеневої артерії серце вимикалося з кровообігу. Кров з порожнистих вен прямувала в спеціальний апарат - оксигенатор, де вона збагачувалася киснем, і поверталася в організм через одну з гілок дуги аорти або через стегнову артерію.

Сторінка 1 - 1 з 3

Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Ф.Х. Кутушев

ЗМІСТ

I. вроджені вади серця

1.2 Класифікація вроджених вад серця

1.2.1 Відкрита артеріальна протока.